作者 | 丘麗華（柳州市人民醫院醫學檢驗中心）
指導老師 | 李可成（柳州市人民醫院醫學檢驗中心）
前 言
血栓性血小板減少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP)是一種罕見的、危及生命的血液系統疾病。該病年發病率約為10/100萬，其發病急驟，病情兇險，死亡率高[1]。TTP以微循環中微小動脈及毛細血管血小板血栓形成、微血管病性溶血性貧血及器官缺血或梗死為主要病理特徵[2]。
該病主要發病機制涉及遺傳性或獲得性因素導致的血管性血友病因子裂解蛋白酶(ADAMTS13)活性缺乏。ADAMTS13在體內的主要功能是裂解血管性血友病因子(von Willebrand factor, vWF)。當ADAMTSl3活性缺乏時，超大分子vWF多聚體持續存在於血管內，血小板異常活化形成血小板血栓，繼而引起微血管內血栓形成及紅細胞機械性破壞[3]。
診斷急性TTP，在實驗室檢查方面，病人出現血小板嚴重減低，血紅蛋白減低，酸脫氫酶（LDH）和膽紅素（bilirubin）升高，外周血塗片可見裂片紅細胞是TTP的重要指征之一[4]。
血漿置換是TTP的首選治療措施，及時行血漿置換治療可使患者生存率由10%提高至80%以上[5]。本例患者經過16次血漿置換，最終成功救治。
案例經過
患者男性，57歲，主訴：全身發抖、軟困10天。
現病史：患者訴因全身軟困5天至當地醫院住院治療，檢查發現血小板減少，最低至19×109/L，血紅蛋白61g/L，抗核抗體1:1280，抗SSA抗體、抗SSB抗體陽性，骨髓細胞學提示增生減低骨髓象，骨髓活檢：骨髓增生活躍，紅系增生，巨核細胞增生未見明顯病變，予輸紅細胞、血小板等治療後未見明顯好轉，建議轉至上級醫院治療。為進一步診治至我院急診科就診。患者全身散在瘀點、瘀斑，皮膚黏膜其餘正常。
9月17日17時，實驗室值班人員審核報告發現患者血小板減低至28×109/L，血紅蛋白減低至81g/L,即進行外周血塗片復片，鏡下血小板減少，可見較多裂片紅細胞並可見到微小球形紅細胞（圖1），患者網織紅細胞絕對值高達402.3×109/L（參考值：24-84），LDH結果為1157.7U/L（圖2）（參考值：109-245）。
立即與臨床醫生溝通，了解到患者在轉運至風濕免疫科途中，突發四肢抽搐、口角流涎、煩躁不安、呼之不應，結合臨床表現、實驗室結果、外周血片，該患者為TTP的可能性比較大，建議及時請相關科室進行會診。19時，經血液內科和ICU會診後考慮為TTP，20時轉至ICU進行下一步診治並進行血漿置換。
圖1鏡下發現較多裂片紅細胞
圖中紅色箭頭指：裂片紅細胞，綠色箭頭指：小球形紅細胞
圖2 初次就診生化結果
9月18日，患者外周血細胞形態學報告，裂片紅細胞約佔7.8%（圖3），血漿遊離血紅蛋白2578.5mg/L，經過一次血漿置換後，血小板上升至40×109/L。
圖3 外周血形態分析結果
9月20日，外送項目ADAMTS13活性檢測結果為1.8%（參考值：70-120，＜10%提示嚴重缺乏），ADAMTS13抑制物滴度結果為1.15BU（參考值：0-0.6）。提示ADAMTS13活性降低，檢測到抑制物（圖4）。根據TTP的診斷標準，結合臨床表現、實驗室結果，TTP診斷明確。臨床根據標準繼續申請血漿，行治療性血漿置換及藥物治療。
圖4 第一次ADAMTS13活性及抑制物滴度檢測結果
9月24日，複查血常規提示血小板上升至104×109/L，意識較前恢復，呼吸情況可，患者停機拔管，經血液內科會診及患者家屬同意，轉至血液內科繼續治療。
9月26日，患者血常規複查血小板降至46×109/L，患者血常規血塗片鏡下仍見少量紅細胞碎片（圖5），患者無發熱及意識障礙等情況，血液內科緊急行治療性血漿置換術。
圖5 9月26日血塗片
圖中紅色箭頭指：裂片紅細胞
9月28日，患者再次出現煩躁、胡言亂語、自行掙脫束縛等意識障礙情況，經搶救治療後，繼續行治療性血漿置換術。
10月1日，患者無發熱、畏寒、寒戰，無口吐白沫、四肢抽搐等不適，神清，皮下未見出血點。血小板升至98×109/L，繼續申請血漿，行治療性血漿置換。之後幾日複查血小板、間接膽紅素及LDH均在正常範圍，患者無意識障礙、皮下出血等癥狀。
經過近一個月16次血漿置換和相關治療，10月13日，患者外送項目ADAMTS13活性檢測結果為60.4%（參考值：70-120，＜10%提示嚴重缺乏），ADAMTS13抑制物滴度結果為0 BU（參考值：0-0.6）。提示ADAMTS13活性降低（圖6）。ADAMTS13活性較前明顯增高，未檢測到抑制物。
圖6 10月13日ADAMTS13活性及抑制物滴度檢測結果
案例分析
該患者入院初期，血紅蛋白降低，LDH升高，提示有溶血的存在，血小板降低，外周血塗片可見數量不少的裂片紅細胞，與臨床溝通了解到患者有意識障礙、煩躁不安、發熱等臨床癥狀，高度疑為TTP，臨床積極響應，進行多學科會診，及時為患者行血漿置換術。
研究表明，懷疑血栓性血小板減少性紫癜時，能及早鑒別診斷，並進行輸注血漿治療或進行血漿置換治療，爭取治療時機，提升救治成功率[7]。後期ADAMT13活性及抑制物測定結果也提示患者確診TTP，經過多次血漿置換及激素衝擊，患者血小板及血紅蛋白濃度較前上升。
針對在治療中仍然出現血小板進行性下降，外周血塗片中仍然存在少量裂片紅細胞及意識障礙的情況。有研究者指出，臨床應答定義為血小板恢復正常（＞150×109/L）至少2天，LDH正常，且發熱、神經精神癥狀消失；臨床緩解定義為停止血漿置換後臨床應答持續30天以上；複發為停止血漿置換30天後再次出現血小板水平下降[8]。
該病例在進行多次血漿置換術後，血小板升至104×109/L，無神經精神癥狀表現，但次日血小板又降至46×109/L，隨後出現神經精神癥狀，表明患者未達到臨床應答期。10月11日，患者進行最後一次血漿置換術，隨後未再置換，血小板維持在170×109/L以上，LDH正常，且發熱、神經精神癥狀消失，患者處於臨床應答期，若該階段能持續到11月11日，表明患者已處於臨床緩解期。
血小板減少性紫癜起病急、病因不明、初期表現複雜，不易確診。重視血小板減少性紫癜的早期診斷，並及時進行血漿置換，該疾病的治療效果及預後較好。此外，該病治療周期長，由於大量血漿使用，目前供血不足的情況，給治療該疾病帶來了困擾。因此，應重視該疾病的兇險程度，積極給與和保障血液供應，以提升該疾病的救治成功率[9]。
總 結
TTP作為一種血栓性微血管疾病，具有發病率低、臨床表現複雜、血小板快速且明顯減少等特徵，早期不易確診，嚴重時威脅患者生命等特點。建議如果患者出現微血管病性溶血和血小板急速減少時，就要高度預警血栓性血小板減少性紫癜可能，及時進行實驗室相關檢查和啟動臨床病情評估。
該病例經過實驗室檢查並及時與臨床溝通，臨床啟動病情評估，並進行血漿置換治療，爭取治療時機。目前，常規該疾病進行的實驗室檢查項目中Hb、血小板、LDH、破碎紅細胞百分比，在治療該疾病的過程中，具有明顯的轉歸特點[10]。
基層醫院在血小板減少性紫癜的診治過程中,更應重視Hb、血小板、LDH、破碎紅細胞百分比的結果，臨床醫師結合患者的臨床表現，及時進行血漿置換。
重視血小板減少性紫癜的早期診斷，及時進行血漿置換，降低輸血不良反應風險，該疾病的治療效果及預後較好。
參考文獻
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編輯：徐少卿 審校：陳雪禮
