文章來源： 中華骨科雜誌,2020,40 (08): 477-487
作者：中華醫學會骨科學分會脊柱外科學組 中華醫學會骨科學分會骨科康復學組
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摘要
腰椎間盤突出症是骨科常見疾病，人群發病率高。隨著社會發展和生活方式的改變，腰椎間盤突出症的發病率呈現逐漸增高的趨勢。鑒於腰椎間盤突出症診療理念和技術手段的不斷進步，有必要對腰椎間盤突出症的診斷和治療方法進行總結和規範其診療流程。本指南遵循循證醫學的原則，參照2013年我國衛生行業科研專項項目制訂的《腰椎間盤突出症診療指南專家共識及臨床路徑》和2013年北美脊柱外科學會制訂的《腰椎間盤突出症伴神經根病診療指南》，經過指南註冊及指南計劃書撰寫、組建指南制訂專家工作組及確定臨床問題；參照證據推薦分級的評估、制訂與評價工作組相關方法進行檢索文獻的證據等級和推薦等級評定，形成推薦意見；經專家工作組三輪討論，最終確定終稿。指南從腰椎間盤突出症的定義、自然病程、癥狀和體征、輔助檢查、診斷標準、保守治療、手術治療、手術療效評估、手術效果的影響因素等方面闡述了腰椎間盤突出症的診療措施，以期為腰椎間盤突出症的診斷和治療提供可靠的臨床理論依據。
2013年，北美脊柱外科學會（North American Spine Society，NASS）制訂了《腰椎間盤突出症伴神經根病診療指南》，提出了腰椎間盤突出症神經根壓迫的診療流程和方法。同年，我國衛生行業科研專項項目制訂的《腰椎間盤突出症診療指南專家共識及臨床路徑》又對我國腰椎間盤突出症的診治進行了一系列總結和概括。為了進一步規範腰椎間盤突出症的診斷及治療技術，改善腰椎間盤突出症的治療效果及預後，本課題組在借鑒已有指南和共識的基礎上，對腰椎間盤突出症診治相關的中英文文獻進行系統回顧，提出問題並展開討論，從而制訂《腰椎間盤突出症診療指南》，供臨床醫生參考。
參照2013年NASS指南的文獻檢索原則，於中國知網（China National Knowledge Infrastructure，CNKI ）、萬方數據知識服務平台資料庫、中國生物醫學文獻資料庫（China Biology Medicine，CBM）、PubMed資料庫中對中英文文獻進行檢索。以"腰椎間盤突出症（lumbar disc herniation，LDH）"and"定義（definition）"，"腰椎間盤突出症（LDH）"and"自然病程（natural history）[重吸收（resorption）or預後（prognosis）]"，"腰椎間盤突出症（LDH）"and"診斷（diagnosis）[癥狀（symptom）or體征（sign）or影像學（imaging）or X線（X ray）or CT （Computer Tomography）or MRI (Magnetic Resonance Imaging）or脊髓造影（myelography）or椎間盤造影（discography）or神經根造影（radiculography）or神經電生理檢查（electrodiagnostic testing）]"，"腰椎間盤突出症（LDH）"and"保守治療（conservative therapy）[卧床（bed rest）or藥物治療（drug/medical therapy）or運動療法（exercise therapy）or硬膜外注射（epidural steroid injection）or牽引（traction）or手法治療（manipulation）]"，"腰椎間盤突出症（LDH）"and"手術治療（surgical treatment）[開放手術（open surgery）or微創手術（minimally invasive surgery）or融合手術（fusion）or人工椎間盤置換（total disc replacement）]"為檢索式，檢索2019年9月以前的文獻。
共檢索到英文文獻13 339篇、中文文獻17 592篇。文獻排除標準為動物研究、會議摘要、社評、信件、會議論文及學位論文。文獻納入順序優先選擇系統性綜述、薈萃分析、高質量隨機對照研究，其次為前瞻性非隨機對照研究、回顧性隊列研究和病例對照研究，最後為系列病例報告、臨床經驗、專家委員會意見等。專家組通過閱讀文獻標題、摘要和原文的方式進行篩選，最終納入文獻119篇，其中中文文獻10篇、英文文獻109篇。
文獻的等級評定採用改良北美脊柱外科學會2013年指南的標準，參照證據推薦分級的評估、制訂與評價（Grading of Recommendations Assessment Development and Evaluation，GRADE）工作組相關方法，評估研究證據的質量，結合研究設計和其他證據特徵綜合判定研究的證據級別。採用3級分類標準，推薦等級與文獻等級評定標準對應，推薦強度自1級向3級遞減。
1級：①差異有統計學意義的高質量隨機對照研究，或雖然差異無統計學意義但可信區間很窄的高質量隨機對照研究；②高質量隨機對照研究的系統綜述（前提是納入的研2級：①質量稍差的隨機對照研究（如隨訪率< 80%、非盲法對照、隨機化分組不合適）；②前瞻性非隨機對照研究；③研究結果不同質的1級研究或2級研究的系統綜述；④回顧性隊列研究；⑤病例對照研究；⑥2級研究的系統綜述。
3級：①系列病例報告；②臨床經驗、描述性研究或專家委員會報告的權威意見。
一、腰椎間盤突出症的定義
腰椎間盤突出症是在腰椎間盤突出的病理基礎上，由突出的椎間盤組織刺激和（或）壓迫神經根、馬尾神經所導致的臨床綜合征，表現為腰痛、下肢放射痛、下肢麻木、下肢無力、大小便功能障礙等[1,2,3,4]。
二、腰椎間盤突出症的自然病程
關於腰椎間盤突出症自然病程的研究目前多限於影像學及臨床隨訪。大部分證據表明突出的椎間盤隨時間推移通常會出現不同程度的萎縮，患者臨床功能得到改善，但多見於非包容性椎間盤突出[5,6]；也有相關證據表明腰椎間盤突出癥狀的改善與突出椎間盤的體積、椎間盤退變的變化無關[7,8]，其具體機制尚不明確（2級推薦）。
三、腰椎間盤突出症的診斷
（一）癥狀
基於患者年齡和病程、突出椎間盤的位置和大小、對神經的壓迫及神經的炎症反應程度不同，腰椎間盤突出症常見的癥狀有：
1．放射性神經根性痛[9,10,11]（1級推薦）；
2．受累神經根支配的肌肉無力和（或）神經支配區感覺異常[9,10,11,12,13,14,15,16]（1級推薦）；
3．可伴有急性或慢性腰背部疼痛，腰部活動受限或代償性側凸[10,16,17,18]（1級推薦）；
4．兒童及青少年腰椎間盤突出症患者常表現為腘繩肌緊張[19,20]（3級推薦）；
5．馬尾綜合征[21,22]（1級推薦）。
（二）體征
1．受累神經根支配的運動和（或）感覺障礙，腱反射減弱[9,10,11,12,13,14,15,16] （1級推薦）；
2．神經牽拉試驗陽性[9,10,12,13,14,16,23,24]，主要包括股神經牽拉試驗、直腿抬高試驗、對側直腿抬高試驗、Lasègue征和對側Lasègue征（1級推薦）；
3．腰椎局部壓痛，腰部活動受限，椎旁肌緊張或痙攣[16,17,24,25,26]（1級推薦）；
4．馬尾綜合征可出現會陰部感覺障礙，肛門括約肌無力及鬆弛[21,22,27]（1級推薦）。會陰部感覺障礙，肛門括約肌無力及鬆弛[21,22,27]（1級推薦）
四、輔助檢查
（一）X線
X線片在判斷脊柱骨結構及序列變化上較其他影像學方法有諸多優勢，提示椎間盤突出方面的間接徵象有局部不穩、椎間隙變窄、代償性側凸、牽張性骨贅等[28]，但不能直接顯示腰椎間盤突出，因此無直接診斷意義，不能作為診斷腰椎間盤突出症的方法[29]（3級推薦）。
（二）CT
CT及三維重建方法可提高腰椎間盤突出症的檢出率[30,31,32]。CT較X線片可以更好地觀察骨性結構，但對神經、椎間盤等軟組織的解析度較差，較難分辨椎間盤與神經根的關係[33]（1級推薦）。
（三）MRI
MRI為腰椎間盤突出症首選的影像學檢查手段。與CT相比具有以下優勢：無放射性損害、可評估椎間盤退變情況、更好地觀察突出椎間盤與神經根的關係[34,35,36]，但對骨性結構壓迫的分辨能力較低[37,38]（1級推薦）。
（四）腰椎間盤突出症的區域定位
根據椎間盤突出的病理和程度（CT或MRI），突出椎間盤組織在矢狀面、水平面和冠狀面均有相應的位置[1,39]。
1．矢狀面：
Ⅰ層面，椎間盤層面；Ⅱ層面，椎間盤上層面即上一椎體椎弓根下切跡椎體平面至椎間盤上界；Ⅲ層面，椎間盤下層面即椎間盤下界至下一椎體的椎弓根下切跡椎體平面（圖1）。
圖1 矢狀面分層。Ⅰ層面，椎間盤層面；Ⅱ層面，椎間盤上層面即上一椎體椎弓根下切跡椎體平面至椎間盤上界；Ⅲ層面，椎間盤下層面即椎間盤下界至下一椎體的椎弓根下切跡椎體平面
2．水平面：
以椎體後緣為界分1~4區，兩側椎弓根內界為1、2區，中1/3為1區（中央區），左右1/3為左右側2區（旁中央區），椎弓根內外側之間為3區（外側區），椎弓根外側以外為4區（極外側區，圖2）。
圖2 水平面分區。以椎體後緣為界分區，兩側椎弓根內界為1、2區，中1/3為1區，左右1/3為左右側2區，椎弓根內外側之間為3區，椎弓根外側以外為4區
3．冠狀面：
將骨性椎管矢狀徑分為四等份，從前至後一至四份分別命名為a域、b域、c域、d域（圖3）。
圖3 冠狀位分域。將骨性椎管矢狀徑分為四等分，分別命名為a域、b域、c域、d域
其中Ⅲ層面3區被椎弓根所佔，為無實際區域的空間區。
對腰椎矢狀面結構，MRI區域定位較CT區域定位更具優勢。普通CT掃描多局限於椎間盤層面，可遺漏在椎間盤層面以外椎管內椎間盤組織的圖像（如Ⅱ層面或Ⅲ層面），此時應行腰椎MR或CT三維重建檢查。區域定位可反映不同病理類型、不同嚴重程度的椎間盤突出的精確定位診斷[39,40,41]，為治療方法的選擇和手術的實施提供參考（2級推薦）。
（五）脊髓造影、椎間盤造影
對體內有特殊金屬內植物（如心臟起搏器）無法行MR檢查的患者，可行脊髓造影、CT脊髓造影（computer tomography myelography，CTM）間接觀察神經受壓。脊髓造影、CTM對有腰椎手術史的患者更有優勢[37,42,43]。在診斷腰椎椎間盤源性腰痛、癥狀體征與影像學不符合的病例以及腰椎間盤突出症再手術的術前計劃制定時，可行椎間盤造影、CT椎間盤造影（computer tomography discography，CTD）輔助診斷和手術策略制訂[44,45,46,47] （2級推薦）。
（六）選擇性神經根造影、神經根阻滯
選擇性神經根造影、神經根阻滯可用於診斷及治療的目的。在診斷方面常用於以下情況：不典型的坐骨神經痛、影像學與癥狀體征不相符、多節段椎間盤突出明確責任間隙、腰椎手術失敗後治療計劃的制定等[48,49]（2級推薦）。
（七）神經電生理檢查
神經電生理檢查時腰椎間盤突出症的診斷具有實用價值，可以在影像學證據的基礎上進一步證實神經根損害的存在[50]。H反射可以輔助診斷S1神經根受壓的腰椎間盤突出症；肌電圖的神經傳導和F波檢查在腰椎間盤突出症的診斷中價值有限[51,52,53,54]。體感誘發電位可作為輔助手段診斷神經根受壓，但是不能獨立診斷腰椎間盤突出症及神經根受壓的節段[54,55]。目前運動誘發電位在腰椎間盤突出症診斷中的價值尚不明確[56]（2級推薦）。
五、腰椎間盤突出症的診斷標準
在診斷中必須明確腰椎間盤突出與腰椎間盤突出症的區別。腰椎間盤突出為形態學或影像學定義，指髓核、纖維環或終板組織超越了相鄰椎體邊緣造成的椎間盤局部外形異常[1,41]。僅憑MRI或CT即可診斷，不作為臨床疾病診斷。而腰椎間盤突出症為臨床診斷名詞，是在腰椎間盤退變、損傷的病理基礎上發生椎間盤局限性突出，刺激和（或）壓迫神經根、馬尾而表現出腰痛、神經根性疼痛、下肢麻木無力、大小便功能障礙等；患者具有腰椎間盤突出症相應的病史、癥狀、體征及影像學表現，且影像學與神經定位相符，可診斷為腰椎間盤突出症[2,57]（1級推薦）。
六、腰椎間盤突出症的保守治療
腰椎間盤突出症有良性的自然病程，大部分腰椎間盤突出症的患者經保守治療癥狀均能得到改善[57,58,59]。因此，非手術治療應作為不伴有顯著神經損害的腰椎間盤突出症患者的首選治療方法。突出的椎間盤隨時間推移通常會出現不同程度的萎縮，臨床功能得到改善。非手術治療的成功率約為80~90%[60,61]，但臨床癥狀複發率達25%[57]（1級推薦）。
（一）保守治療的時間
文獻報道多數腰椎間盤突出症患者的癥狀經保守治療6~12周得到改善。因此，對無顯著神經損害的病例，一般推薦保守治療的時間為6~12周[57,62]（1級推薦）。
（二）保守治療方法
1．卧床休息
卧床休息一直被認為是腰椎間盤突出症保守治療最重要的方式之一。但越來越多的循證醫學證據表明，與正常的日常活動相比卧床休息並不能降低患者的疼痛程度及促進患者功能恢復[63]。對疼痛嚴重需卧床休息的患者，應盡量縮短卧床時間，且在癥狀緩解後鼓勵其儘早恢復適度的正常活動，同時需注意日常活動姿勢，避免扭轉、屈曲及過量負重[64]（1級推薦）。
2．藥物治療
非甾體類抗炎葯（nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）：是治療腰背痛的一線藥物。NSAIDs可緩解慢性腰痛並改善功能狀態，但對坐骨神經痛的改善效果並不明確，不同種類NSAIDs之間效果也未發現明顯差異[65]（2級推薦）。
阿片類止痛藥：在減輕腰痛方面短期有益[66]。在坐骨神經痛患者的癥狀改善和功能恢復方面，阿片類藥物的效果仍不明確[67]，同時應關注藥物長期使用的副反應及藥物依賴（2級推薦）。
糖皮質激素：全身應用可短期緩解疼痛，但缺乏長期隨訪的數據；考慮到激素全身使用帶來的副反應，不推薦長期使用[68]（2級推薦）。
肌肉鬆弛劑：可用於急性期和亞急性期腰痛患者的藥物治療[69]。但在治療坐骨神經痛方面，是否選用肌肉鬆弛劑缺乏相關研究（2級推薦）。
抗抑鬱葯：抗抑鬱葯對慢性腰背痛和坐骨神經痛有一定療效[70]，但目前相關的高證據級別研究較少（2級推薦）。
其他藥物：目前尚沒有足夠的證據支持麻醉鎮靜葯、抗癲癇葯等對腰椎間盤突出症患者的療效[71,72]（2級推薦）。
3．運動療法
運動療法包括核心肌群肌力訓練、方向特異性訓練、腰痛學校等。應在康復醫學專業人員的指導下進行針對性、個體化的運動治療[2,73]。運動療法可在短期內緩解坐骨神經痛，但疼痛減輕幅度較小，長期隨訪患者在減輕疼痛或殘疾方面沒有明顯獲益[74]（2級推薦）。
4．硬膜外注射
硬膜外類固醇激素注射（epidural steroid injection，ESI）可用於腰椎間盤突出症的診斷和治療。對根性癥狀明顯的腰椎間盤突出症患者，ESI短期內可改善癥狀，但長期作用並不顯著[75]（2級推薦）。
5．腰椎牽引
腰椎牽引是治療腰椎間盤突出症的傳統手段，但目前牽引治療對緩解腰背痛和坐骨神經痛的價值缺乏高質量的循證醫學證據支持[76]。牽引治療應在康復科專業醫生的指導下進行，避免大重量、長時間牽引（2級推薦）。
6．手法治療
手法治療可改善腰背部疼痛和功能狀態。對沒有手術指征的輕中度腰骶神經痛患者可改善腰椎間盤突出所致的根性癥狀[77]，但應注意手法治療有加重腰椎間盤突出的風險（2級推薦）。
7．其他
熱敷、針灸、按摩、中藥等對緩解腰椎間盤突出症的癥狀均有一定的效果[78]，但相關文獻隨訪時間較短，且實驗設計有局限（2級推薦）。
七、手術治療
與非手術治療相比，手術治療通常能更快及更大程度地改善癥狀。手術治療方式是安全的，併發症的發生率也較低，但手術不能改善患者恢復工作的比例[79,80]（1級推薦）。
（一）手術適應證
手術適應證包括：①腰椎間盤突出症病史超過6~12周，經系統保守治療無效；或保守治療過程中癥狀加重或反覆發作；②腰椎間盤突出症疼痛劇烈，或患者處於強迫體位，影響工作或生活；③腰椎間盤突出症出現單根神經麻痹或馬尾神經麻痹，表現為肌肉癱瘓或出現直腸、膀胱癥狀[80,81,82]（1級推薦）。
（二）手術方式
腰椎間盤突出症的術式可分為四類：開放性手術、微創手術、腰椎融合術、腰椎人工椎間盤置換術。
1．開放性手術
後路腰椎突出椎間盤組織摘除術：後路腰椎突出椎間盤組織摘除術應遵循椎板有限切除的原則，盡量減少對脊柱穩定性的破壞。手術中短期療效優良率90％左右，長期隨訪（>10年）的優良率為60%~80%[83,84,85]（1級推薦）。
腹膜後入路椎間盤切除術：腹膜後入路椎間盤切除術能夠保留脊柱後方結構的完整性，但間接減壓的理念使其不利於處理非包容型椎間盤突出[86]，同時需聯合融合技術。單獨針對腹膜後入路處理腰椎間盤突出症的相關研究較少，但對椎間盤突出複發的患者腹膜後入路椎間盤切除術也是一種選擇[87]（3級推薦）。
2．微創手術
經皮穿刺介入手術：經皮穿刺介入手術主要包括經皮椎間盤切吸術、經皮椎間盤激光消融術、經皮椎間盤臭氧消融術及射頻消融髓核成形術等。其工作原理是減少椎間盤內壓，間接減輕神經根壓迫。對椎間盤內壓增高型的椎間盤突出有一定的療效，不適用於遊離或明顯移位的椎間盤突出，需嚴格掌握手術適應證[80,88]（2級推薦）。
顯微腰椎間盤切除術：相對於開放手術，顯微腰椎間盤切除術（包括通道輔助下的顯微腰椎間盤切除術）同樣安全、有效，可作為腰椎間盤突出症手術治療的有效方式[89,90]（1級推薦）。
顯微內窺鏡腰椎間盤切除術（micro-endoscopic discectomy，MED）：顯微內窺鏡腰椎間盤切除術是開放手術向微創手術的過渡。儘管其手術操作技術有較陡峭的學習曲線，但安全性和有效性與開放手術相當，在住院天數、出血量、早期恢復工作等方面優於開放手術，可作為開放手術的替代方案[91,92]（1級推薦）。
經皮內鏡腰椎間盤切除術：經皮內鏡腰椎間盤切除術是治療腰椎間盤突出症的安全、有效的微創術式，與開放手術、顯微或顯微內窺鏡腰椎間盤切除術的效果相同，而經皮內鏡腰椎間盤切除術更加微創化，創傷更小、恢復更快[4,93]（1級推薦）。
3．腰椎融合術
腰椎融合術不作為腰椎間盤突出症首選的手術方案，但以下情況可選擇腰椎融合術[94,95,96]：腰椎間盤突出症伴明顯的慢性軸性腰背痛；巨大椎間盤突出、腰椎不穩；複發性腰椎間盤突出，尤其是合併畸形、腰椎不穩或慢性腰背痛的情況（2級推薦）。
4．腰椎人工椎間盤置換術
腰椎人工椎間盤置換術主要用於腰椎椎間盤源性腰痛，包括包容型腰椎間盤突出的患者。是否適用於非包容型椎間盤突出和有嚴重神經壓迫癥狀的腰椎間盤突出患者仍無定論。大量超過10年的長期隨訪研究證實該技術具有不低於腰椎融合術的手術有效性和安全性[97]。目前針對腰椎人工椎間盤置換術治療腰椎間盤突出症的高證據等級研究較少。同時應注意腰椎人工椎間盤置換術技術難度及技術要求較高，具有一定的學習曲線（3級推薦）。
八、手術療效評估
腰椎間盤突出症手術療效評估指標分為兩類，即較簡單的評定標準和量化評定標準。較簡單的評定標準包括中華醫學會骨科學分會脊柱學組腰背痛手術評定標準[84]、Macnab標準[98]、視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）[99,100]等。量化評定標準多以問卷形式評定，包括日本骨科學會（Japanese Orthopaedic Association，JOA）腰背痛手術評分標準[101,102]、Oswestry功能障礙指數（Oswestry disability index，ODI ）[103,104]、健康調查評分表SF-12 （the short form-12 health survey）[105]、健康狀況評分表SF-36 (the short form-36 health survey）[106,107]、EuroQol健康指數量表EQ5D[108]、Roland-Morris功能障礙問卷調查[109]等。常用的手術療效評價指標包括VAS評分、ODI指數及SF-36等[110,111,112]（2級推薦）。
九、手術療效的影響因素
吸煙、高齡、肥胖、糖尿病、抑鬱症、術前肌力減退甚至完全性神經功能損傷、術前病程大於3~6個月、合併下肢骨關節病等是腰椎間盤突出症手術預後不良的影響因素[113,114,115,116,117,118,119,120]（2級推薦）。
指南制訂成員
田 偉 陳伯華 陳仲強 丁文元 馮世慶
郝定鈞 賀寶榮 賀西京 胡有谷 胡永成
海 涌 姜建元 李 波 李 鋒 劉少喻
李危石 羅卓荊 馬信龍 沈慧勇 舒 鈞
王 歡 殷國勇 楊惠林 閆景龍 趙鳳東
張國慶 趙 傑 朱慶三 相宏飛 王 岩
執筆
陳伯華 王 岩 胡有谷
