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【居家康復第48講】腰椎間盤突出症是指腰椎間盤發生退行性改變以後，在外力作用下，纖維環部分或全部破裂，單獨或者連同髓核、軟骨終板向外突出，從而壓迫了腰椎內神經根、血管、脊髓或馬尾神經所致的一系列臨床癥狀。腰椎間盤突出症骨科的常見病和多發病，是引起腰腿痛的最常見原因。目前針對腰椎間盤突出症的治療，醫生一般都會考慮保守治療、介入治療、微創手術以及開放性融合手術，使病人得到最佳的治療。一般來說，除非腰椎間盤突出症嚴重影響工作、生活，疼痛無法忍受，或者出現馬尾神經損傷等情況下才需要手術，如果癥狀不太嚴重，通常採用保守治療。但很多患者在選擇非保守治療方案時，尤其是微創手術和開放性融合手術之間，始終難以抉擇。藉此機會，下面筆者就來說說當患腰椎間盤突出症時，選微創手術還是開放性融合手術以及是否一定要進行手術。
微創手術是通過很小的手術創傷將突出的壓迫神經的椎間盤去除，手術最顯著的優勢就是創傷小，術後患者恢復快，包括經皮內窺鏡下腰椎間盤摘除術（PELD）和顯微內窺鏡下腰椎間盤摘除術（MED），但MED手術創傷比PELD稍大。但椎間盤突出屬於退行性疾病，是人體老化後引起的疾病，椎間盤的退變是隨著年齡而發生的，正常人的腰椎間盤在25歲完全成熟達到巔峰，之後就開始逐漸退化了，這種趨勢是難以逆轉的，即便進行手術，椎間盤的退變以及間隙的變窄、纖維環的破壞是達不到完全修復的，因此，微創手術即便有著這樣或那樣的優點，仍然存在約有20%的複發率，也存在腰椎不穩的可能性。
開放性融合手術是將突出的椎間盤的椎間隙比較徹底的清除，植入骨或骨材料，未來該段間隙內會長成骨性連接。說的簡單的就是把突出椎間盤切除和髓核摘除或者把它們全部切除，然後空出的位置植入一個自己的骨頭或者人工的椎間盤，最後讓這兩節腰椎融合到一起，可以說開放性融合手術是腰椎該節段的終極手術。但融合的臨近節段，尤其是上一節段，因壓力增大，容易引起椎間盤突出，也就是說我們要面臨腰椎間盤突出症複發的問題，導致臨近節段退變需要再次手術，雖然說這種情況發生率較小，但還是存在可能性的。
我們知道椎間盤生理結構病變幾乎不可自然逆轉，手術治療也同樣的道理，效果無非是做完之後更快更大程度解除了神經壓迫，從而消除疼痛等癥狀，但是並不能從根本性解決問題。因此，腰椎間盤突出是選擇微創還是開放性融合內固定，需要綜合考慮患者的病情以及患者的意願，如果患者想最大限度的減少再手術率，可選擇融合內固定，如果想解決癥狀，最小程度的破壞健康組織，想將終極手術留給未來可能出現的新技術，可選擇微創手術。但是手術也不是萬能的，無論是微創手術還是開放性手術都存在風險以及醫源性創傷，應以完全為重，盡量避免未來再次手術。因此，筆者的建議是，能不做手術就不做手術，能做小手術就不做大手術。如果非要手術，那麼在相同療效前提下微創為先，在同樣療效首選更微創的方法是腰椎間盤突出治療的一個原則。
我們在選擇微創還是融合內固定時，還應考慮醫院設備條件和醫生的技術水平。因為微創和融合內固定手術都需要一定的設備條件和技術水平，但由於醫療衛生條件發展不平衡，並不是每個醫院都有相應的設備和技術水平。手術經驗豐富的醫生可以駕馭較多手術適應症，但並不是每個醫生都能熟練操作這兩類手術。另外，如果使用內固定的方法，根據國產和進口器械的不同，費用在6—9萬之間。而做腰椎間盤突出的微創手術，則是根據耗材的多少來決定價格，現在隨著材料水平的提高，一般需要四萬多。
綜合來說，並不是所有的腰椎間盤突出患者都需要手術，至於選擇微創手術還是融合內固定手術，最主要還是看我們自身的腰椎情況，以及結合醫院設備條件和醫生的技術水平、自身的經濟狀況和個人意願，並在醫生的建議下進行選擇。
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延伸閱讀：
1、《要確診腰椎間盤突出到底是做X片、CT還是磁共振？看完你就懂了》
2、《得了腰椎間盤突出，到底該保守治療還是手術？給你靠譜的回答！》
參考文獻：1、《外科學》陳孝平、汪建平主編，p753~757
2、《疾病康復》張紹嵐主編，p174~180
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