腰突三：你知道腰椎间盘突出症的微创手术都有哪些吗？

2020-09-10 18:06:49 电视剧快讯 1900℃

在《腰突二：腰椎间盘突出症是开刀还是保守治疗？》的文章中，我们讲解了腰椎间盘突出症的保守治疗和手术治疗选择的问题，总的原则是掌握好适应症综合治疗，不可片面神化某一个治疗方法。今天，我们一同学习一下目前腰椎间盘突出症的微创手术种类，做到对每一个治疗方法有个相对全面的认识，只有了解了才不至于迷信或者全盘否定。

与传统手术相比，微创手术具有创伤小、恢复快、疗程短等优点，深受患者及医生的重视。目前微创手术治疗腰椎间盘突出症也越来越多，方法也越来越先进，随着技术经验的不断积累与医疗设备的更新，微创治疗腰椎间盘突出的适应证会持续扩大拥有更广阔的发展前景，最终将挤压传统手术的大片空间。目前，本病的微创手术有以下几种：

化学溶核术(chemonucleolysis,CN)

其基本原理是使用溶解剂将椎间盘溶解，目前国内采用较多的是胶原蛋白酶。胶原酶在溶解髓核与纤维环的同时不损伤临近结构，不损伤细胞膜和神经细胞，不破坏其他蛋白质，能在生理酸碱度和正常温度下分解胶原纤维。经皮椎间盘髓核溶解术的主要优点是不进入硬膜外腔，因此不会产生常规椎间盘手术引起的硬膜外瘫痕形成且治疗费用较低，其优良率为70%-80%。
但是，同样该技术必须严格掌握适应症和严格规范操作。一般认为该项技术主要应用于相对年轻、腰椎间盘单纯膨出或突出但纤维环尚完整，且与临床神经根刺激症状、体征相符合的病症。除一般手术禁忌症外，对于髓核游离或明显钙化的病例以及合并椎管狭窄、侧隐窝狭窄的病例也不适用。髓核溶解术的主要并发症为持续下腰痛，发生率为42%，其次是腰肌痉挛，最常见的原因为椎间隙感染。

经皮椎间盘髓核切除术(percutaneous lumbar discectomy, PLD)

其治疗的原理是将部分髓核切割、吸出，以降低椎间盘内压力，从而减轻对神经根及椎间盘痛觉感受器的刺激。国内报道该技术的有效率为80%-85%。
该技术具有创伤小、恢复快、不干扰椎管内结构、不影响脊柱稳定性、并发症少、操作简单等优点。
但由于手术是在X线透视下并非直视下进行，术中无法彻底切除突出的椎间盘组织，难以得到彻底减压;因而其适应症较局限，只限于单纯性和急性椎间盘突出症。若椎间盘突出合并腰椎管狭窄或神经根管狭窄则难以开展，否则影响疗效。有学者在随机对照研究中发现其治疗的有效率优良率仅为37%-67%。

关节镜下椎间盘切除术(arthroscopy microdiscectomy, AMD）

内窥镜下椎间盘摘除术与经皮椎间盘摘除术均采用经皮穿刺入路，但前者是在内窥镜观察，可以清晰显示神经根管内的局部解剖结构，直视下直接切除突出的髓核组织并可以观察神经根减压J清况，减少了神经根损伤的机会。国内田世杰等报道268例，377次手术，随访191例，平2. 5年，优良率为82. 2%。
内窥镜下椎间盘该术式具有创伤小，恢复快，疗效肯定，不影响椎间隙高度，有利于维持脊柱稳定性等优点。
但是该项手术设备器械较昂贵，内窥镜下手术技巧掌握困难，需要经过严格的训练，不易普及。其主要并发症有神经根损伤、血管损伤、腰肌血肿、椎间盘炎及肠管损伤。

经皮激光椎间盘减压术(percutaneous laser disc decompression, PLDD）

其基本原理是利用激光脉冲汽化烧灼髓核组织，直至烧灼的间盘组织不再回缩，洞穴直径0. 7-1. 0cm为宜，从而降低间盘内的压力，缓解间盘组织对神经根及脊髓的刺激，达到治疗目的。程杰平等报道对221例腰椎间盘突出症的254个椎间盘应用Nd: YAG激光进行治疗，17-40岁组优良率为98. 4%， 41-60岁组为85. 7 %， 61岁以上组为73.7%。
该术式具有操作简便，安全有效，并发症发生率低等优点。腰椎间盘膨出者纤维环未完全破裂，是其最佳适应症；而经后纵韧带突出型及游离型腰椎间盘突出者为禁忌症。
由于该技术并非直视下进行，其缺点显而易见，临床治疗效果与其他技术无明显差异，且需要较昂贵的激光设备。口前国内开展较少。

射频消融髓核成形术(nucleoplasty）

它是利用冷融切的低温(约40℃)气化技术，去除部分髓核组织而完成椎间盘内髓核组织重塑，并利用加温(约70℃)技术使髓核内的胶原纤维气化、收缩和固化，使椎间盘总体积缩小，从而使椎间盘内压降低，以达到治疗的目的。龙亨国等报道治疗86例，优良率87. 2，有效率96. 5。
该手术具有操作简单、安全、创伤小等优点，缺点是需要较高昂的设备投入。适用于伴有腰痛或下肢疼痛的轻中度椎间盘突出且动态椎管造影显示后方的弹性结构完好的患者。纤维环还未破时减压效果最佳，如果纤维环和后纵韧带都已破裂则手术基本无效。对于椎间盘脱出、髓核游离、侧隐窝狭窄、椎间隙狭窄等则为禁忌症。

后路显微内窥镜下椎间盘切除术(microendoscopy discectomy, MED)

MED内窥镜手术系统由显示系统、手术通道及手术器械组成。它将传统的开放椎间盘摘除技术与内窥镜技术有机地结合，与以往的经皮穿刺椎间盘镜有着本质的不同。国内于1997年引入并开始使用。术者能够在电视监视系统清晰而有放大作用的帮助下，更准确辨别各种组织，清楚了解硬膜囊、神经根及突出椎间盘的关系，避免损伤神经根和硬膜囊。镇万新等报道65例手术优良率为93. 8%。张春霖等报道随访1211例，随访时间3个月一4年，优良率为98%。
该类型椎间盘镜对于极外侧或椎间孔突出类型的椎间盘突出的处理相对困难，但对于中央型椎间盘突出或髓核游离至椎管内者则相当方便，且可以进行侧隐窝扩大以及椎体后缘骨赘的切除。但此术式非直视下操作，而且其显示器图像是平面而非立体图像，需重新建立镜下方位感和立体定位;因此，要求术者同时具备大量开放手术经验和掌握显微外科技术，才能将传统的直视手术转变为“手眼分离”的镜下操作;并且手下的动作幅度要较放大的荧屏视野相应“缩小”才能准确到位地分离和切除病变组织。但由于手术操作空间有限，存在容易发生定位错误，工作通道狭小、不易横向探查，容易遗漏视野外的残余髓核，通道末端不适应于椎板表而固定，没有缝合硬膜器械等缺陷。而对于多节段椎间盘突出是否采用该手术尚存在争议。

椎间盘臭氧消融术

臭氧治疗腰椎间盘突出的作用机制，比较公认的是其可以抑制脊髓损伤感受器纤维，并且激活机体的抵抗系统，刺激抑制性中间神经元促使其释放脑啡肤而起作用。通过臭氧使髓核细胞变性、坏死，基质纤维化，从而使髓核结构遭到破坏，髓核的体积缩小、固缩，解除对神经根的压迫。邢学红等采用射频热凝消融术联合臭氧治疗腰椎间盘突出症，随访3-6个月，臭氧组总有效率为70.0%。
国内有学者认为，该手术的适应症仅仅局限于除游离型椎间盘突出之外的单纯由椎间盘突出引起的腰痛或下肢放射痛。复发率比其他手术高，且经常需与胶原酶注射联合。