作者 | 丘丽华（柳州市人民医院医学检验中心）
指导老师 | 李可成（柳州市人民医院医学检验中心）
前 言
血栓性血小板减少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP)是一种罕见的、危及生命的血液系统疾病。该病年发病率约为10/100万，其发病急骤，病情凶险，死亡率高[1]。TTP以微循环中微小动脉及毛细血管血小板血栓形成、微血管病性溶血性贫血及器官缺血或梗死为主要病理特征[2]。
该病主要发病机制涉及遗传性或获得性因素导致的血管性血友病因子裂解蛋白酶(ADAMTS13)活性缺乏。ADAMTS13在体内的主要功能是裂解血管性血友病因子(von Willebrand factor, vWF)。当ADAMTSl3活性缺乏时，超大分子vWF多聚体持续存在于血管内，血小板异常活化形成血小板血栓，继而引起微血管内血栓形成及红细胞机械性破坏[3]。
诊断急性TTP，在实验室检查方面，病人出现血小板严重减低，血红蛋白减低，酸脱氢酶（LDH）和胆红素（bilirubin）升高，外周血涂片可见裂片红细胞是TTP的重要指征之一[4]。
血浆置换是TTP的首选治疗措施，及时行血浆置换治疗可使患者生存率由10%提高至80%以上[5]。本例患者经过16次血浆置换，最终成功救治。
案例经过
患者男性，57岁，主诉：全身发抖、软困10天。
现病史：患者诉因全身软困5天至当地医院住院治疗，检查发现血小板减少，最低至19×109/L，血红蛋白61g/L，抗核抗体1:1280，抗SSA抗体、抗SSB抗体阳性，骨髓细胞学提示增生减低骨髓象，骨髓活检：骨髓增生活跃，红系增生，巨核细胞增生未见明显病变，予输红细胞、血小板等治疗后未见明显好转，建议转至上级医院治疗。为进一步诊治至我院急诊科就诊。患者全身散在瘀点、瘀斑，皮肤黏膜其余正常。
9月17日17时，实验室值班人员审核报告发现患者血小板减低至28×109/L，血红蛋白减低至81g/L,即进行外周血涂片复片，镜下血小板减少，可见较多裂片红细胞并可见到微小球形红细胞（图1），患者网织红细胞绝对值高达402.3×109/L（参考值：24-84），LDH结果为1157.7U/L（图2）（参考值：109-245）。
立即与临床医生沟通，了解到患者在转运至风湿免疫科途中，突发四肢抽搐、口角流涎、烦躁不安、呼之不应，结合临床表现、实验室结果、外周血片，该患者为TTP的可能性比较大，建议及时请相关科室进行会诊。19时，经血液内科和ICU会诊后考虑为TTP，20时转至ICU进行下一步诊治并进行血浆置换。
图1镜下发现较多裂片红细胞
图中红色箭头指：裂片红细胞，绿色箭头指：小球形红细胞
图2 初次就诊生化结果
9月18日，患者外周血细胞形态学报告，裂片红细胞约占7.8%（图3），血浆游离血红蛋白2578.5mg/L，经过一次血浆置换后，血小板上升至40×109/L。
图3 外周血形态分析结果
9月20日，外送项目ADAMTS13活性检测结果为1.8%（参考值：70-120，＜10%提示严重缺乏），ADAMTS13抑制物滴度结果为1.15BU（参考值：0-0.6）。提示ADAMTS13活性降低，检测到抑制物（图4）。根据TTP的诊断标准，结合临床表现、实验室结果，TTP诊断明确。临床根据标准继续申请血浆，行治疗性血浆置换及药物治疗。
图4 第一次ADAMTS13活性及抑制物滴度检测结果
9月24日，复查血常规提示血小板上升至104×109/L，意识较前恢复，呼吸情况可，患者停机拔管，经血液内科会诊及患者家属同意，转至血液内科继续治疗。
9月26日，患者血常规复查血小板降至46×109/L，患者血常规血涂片镜下仍见少量红细胞碎片（图5），患者无发热及意识障碍等情况，血液内科紧急行治疗性血浆置换术。
图5 9月26日血涂片
图中红色箭头指：裂片红细胞
9月28日，患者再次出现烦躁、胡言乱语、自行挣脱束缚等意识障碍情况，经抢救治疗后，继续行治疗性血浆置换术。
10月1日，患者无发热、畏寒、寒战，无口吐白沫、四肢抽搐等不适，神清，皮下未见出血点。血小板升至98×109/L，继续申请血浆，行治疗性血浆置换。之后几日复查血小板、间接胆红素及LDH均在正常范围，患者无意识障碍、皮下出血等症状。
经过近一个月16次血浆置换和相关治疗，10月13日，患者外送项目ADAMTS13活性检测结果为60.4%（参考值：70-120，＜10%提示严重缺乏），ADAMTS13抑制物滴度结果为0 BU（参考值：0-0.6）。提示ADAMTS13活性降低（图6）。ADAMTS13活性较前明显增高，未检测到抑制物。
图6 10月13日ADAMTS13活性及抑制物滴度检测结果
案例分析
该患者入院初期，血红蛋白降低，LDH升高，提示有溶血的存在，血小板降低，外周血涂片可见数量不少的裂片红细胞，与临床沟通了解到患者有意识障碍、烦躁不安、发热等临床症状，高度疑为TTP，临床积极响应，进行多学科会诊，及时为患者行血浆置换术。
研究表明，怀疑血栓性血小板减少性紫癜时，能及早鉴别诊断，并进行输注血浆治疗或进行血浆置换治疗，争取治疗时机，提升救治成功率[7]。后期ADAMT13活性及抑制物测定结果也提示患者确诊TTP，经过多次血浆置换及激素冲击，患者血小板及血红蛋白浓度较前上升。
针对在治疗中仍然出现血小板进行性下降，外周血涂片中仍然存在少量裂片红细胞及意识障碍的情况。有研究者指出，临床应答定义为血小板恢复正常（＞150×109/L）至少2天，LDH正常，且发热、神经精神症状消失；临床缓解定义为停止血浆置换后临床应答持续30天以上；复发为停止血浆置换30天后再次出现血小板水平下降[8]。
该病例在进行多次血浆置换术后，血小板升至104×109/L，无神经精神症状表现，但次日血小板又降至46×109/L，随后出现神经精神症状，表明患者未达到临床应答期。10月11日，患者进行最后一次血浆置换术，随后未再置换，血小板维持在170×109/L以上，LDH正常，且发热、神经精神症状消失，患者处于临床应答期，若该阶段能持续到11月11日，表明患者已处于临床缓解期。
血小板减少性紫癜起病急、病因不明、初期表现复杂，不易确诊。重视血小板减少性紫癜的早期诊断，并及时进行血浆置换，该疾病的治疗效果及预后较好。此外，该病治疗周期长，由于大量血浆使用，目前供血不足的情况，给治疗该疾病带来了困扰。因此，应重视该疾病的凶险程度，积极给与和保障血液供应，以提升该疾病的救治成功率[9]。
总 结
TTP作为一种血栓性微血管疾病，具有发病率低、临床表现复杂、血小板快速且明显减少等特征，早期不易确诊，严重时威胁患者生命等特点。建议如果患者出现微血管病性溶血和血小板急速减少时，就要高度预警血栓性血小板减少性紫癜可能，及时进行实验室相关检查和启动临床病情评估。
该病例经过实验室检查并及时与临床沟通，临床启动病情评估，并进行血浆置换治疗，争取治疗时机。目前，常规该疾病进行的实验室检查项目中Hb、血小板、LDH、破碎红细胞百分比，在治疗该疾病的过程中，具有明显的转归特点[10]。
基层医院在血小板减少性紫癜的诊治过程中,更应重视Hb、血小板、LDH、破碎红细胞百分比的结果，临床医师结合患者的临床表现，及时进行血浆置换。
重视血小板减少性紫癜的早期诊断，及时进行血浆置换，降低输血不良反应风险，该疾病的治疗效果及预后较好。
参考文献
[1]Joly BS, Coppo P, Veyradier A. Thrombotic thrombocytopenic purpura. Blood. 2017;129(21):2836-2846.
[2] Sun RX, Xu J, Zhu HD, Yu XZ, Yang J. Clinical presentation and management of acquired thrombotic thrombocytopenic purpura: A case series of 55 patients. Ther Apher Dial. 2021;25(1):118-123.
[3]袁芬,陈建军,雷平等.血栓性血小板减少性紫癜患者预后与疗效分析[J].中国实验血液学杂志,2023,31(05):1448-1454.
[4]郑兴龙.我如何治疗免疫型血栓性血小板减少性紫癜[J].血栓与止血学,2023,29(04):155-164.
[5] Tsai HM. Thrombotic Thrombocytopenic Purpura: Beyond Empiricism and Plasma Exchange. Am J Med. 2019;132(9):1032-1037.
[6]中华医学会血液学分会血栓与止血学组.血栓性血小板减少性紫癜诊断与治疗中国指南(2022年版)[J].中华血液学杂志, 2022, 43(1):6.
[7]赵丽东,杨林花.30例血栓性血小板减少性紫癜临床分析[J].首都医科大学学报, 2019, 40(3):4.
[8] Kucukyurt S, Eskazan AE. Assessment and Monitoring of Patients with Immune-Mediated Thrombotic Thrombocytopenic Purpura (iTTP): Strategies to Improve Outcomes. J Blood Med. 2020;11:319-326.
[9]李慧平,介情情,郭锋,等.6例血栓性血小板减少性紫癜的诊疗分析[J].中国卫生检验杂志, 2023.
[10]石茂静,黄文凤,高伟波,等.血栓性血小板减少性紫癜患者的临床分析[J].中国急救医学, 2019, 39(7):5.
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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼
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