雙鏡聯手堵大洞
多科合作顯神通
重醫附屬兒童醫院成功救治一名巨大食管氣管瘺患兒！
「感謝兒童醫院的醫生們！」最近，一通感謝電話勾起了重醫附屬兒童醫院耳鼻喉科、消化科醫生們的記憶。
來自貴州的1歲小朋友宸宸（化名）在玩耍時誤食紐扣電池，由於當時家長不在身邊，不知此事。1周後，宸宸出現聲嘶、咳嗽、低熱、喉嚨有痰，到當地門診完善胸片提示食管異物，醫生在全麻下進行食道鏡異物取出術，術中發現「電池嵌頓區域（距門齒14cm）前臂及兩側食管粘膜環形燒傷，累及部分肌層」，在院外留置胃管並緊急轉院來到重醫附屬兒童醫院渝中院區消化科繼續治療。
入院當天晚上，宸宸病情危重，出現嗆咳、呼吸費力、呻吟、唇周發紺，吸氧下氧飽和度下降。請ICU急會診並給與積極處理後，宸宸發紺情況才有所好轉。經過急診胸部CT平掃和氣道重建檢查，醫生髮現患兒食管中上段局部變窄，疑與氣管相通，懷疑是食管氣管瘺。
為找到「元兇」，呼吸科醫生通過纖維支氣管鏡、消化科醫生通過胃鏡檢查，均證實患兒存在食管氣管瘺。醫生立即給孩子植入鼻胃營養管補充腸內營養、積極抗感染、支持治療。
巨大食管氣管瘺（置入鼻空腸營養管後）
由於宸宸反覆出現泵奶後陣陣嗆咳、面色漲紅、喉間痰響、喘憋、間斷髮熱、肺部感染加重等情況，消化科第一時間啟動全院多學科會診，與耳鼻咽喉頭頸外科、呼吸科、胸心外科、感染科、麻醉科、營養科、放射科、重症醫學科的專家們一起討論病情。宸宸的氣管食管已形成約4cm巨大瘺口（瘺口近端距門齒12cm，遠端距門齒16cm），相當於食管和氣管中有一段沒有「承重牆」，提示紐扣電池所致的液化壞死在繼續加重，瘺口鄰近大動脈，如腐蝕大動脈，則隨時有生命危險。由於腸內營養困難，且有導致肺炎加重風險，專家們建議暫時給患兒進行全靜脈營養，必要時進行腹腔鏡下造瘺置入空腸管餵養。
對於巨大食管氣管瘺問題，若按傳統開胸修補手術來治療，手術創傷很大，術後食管狹窄和氣管軟化併發症發生風險特別大，而且這些併發症要經歷漫長的治療過程。若進行硬質鏡下氣管支架置入手術來治療，手術創傷不大，但術後金屬支架可能損傷周圍大血管，導致危及生命的大出血，而且金屬支架取出困難。
耳鼻咽喉頭頸外科副主任唐新業深思熟慮後，為宸宸提出新方案，經氣管切開植入T型管（硅酮支架）封堵瘺口，以T管作為支架，造瘺口周圍組織沿T管爬行生長，術後1月左右氣管、食管同時癒合，而且T管對周圍重要器官無損傷，取出T管就較為簡單了，避免傳統開胸手術和放置金屬支架。
通過充分的術前準備，唐新業副主任帶領的耳鼻咽喉頭頸外科團隊和消化科詹學主任帶領的消化內鏡團隊攜手，在麻醉科、重症醫學科等多科室協作下，為宸宸進行了胃鏡引導下置入鼻空腸營養管+T型管（硅酮支架）安置手術。
T型管安置術
T型管（硅酮支架）安置作為一個新開展的高難度喉部手術，對麻醉醫生挑戰極大。這類患兒在術前就有不同程度的氣道狹窄以及呼吸困難的表現，麻醉後喉梗阻癥狀有可能進一步加重；喉部的手術區域特殊，手術醫生和麻醉醫生需共用氣道，手術醫生在氣道內進行手術操作，而麻醉醫生需通過氣道控制呼吸、維持氧合，這對麻醉醫生來說難度極大，既要維持足夠的麻醉深度，又要保證患兒充分的供氧，還要配合手術醫生的操作。
T型管安置後
在充分評估患兒情況、了解手術進程、與手術醫生反覆溝通、完善麻醉預案後，麻醉科氣道管理組組長劉劍霞醫生配合手術醫生安全完成手術，術中宸宸生命體征平穩，術後蘇醒舒適。
手術後的小宸宸
術後，宸宸在ICU、耳鼻咽喉科病房接受了精心的治療和護理，消化科實時為宸宸維護鼻空腸管情況並調整營養支持方案。在闖過了感染、血栓、鼻空腸管脫落及堵塞等多重難關後，奇蹟發生了，術後4個月，宸宸複查內鏡，巨大的食管氣管瘺口已經完全癒合。醫生為宸宸拔出T管、關閉氣道切口，手術效果非常好。目前，宸宸已經可以正常進食，以後可以像正常孩子一樣健康成長了。
術後3月複查
術後4月複查，瘺口完全癒合
據文獻查閱，宸宸是目前國內年齡最小、食管氣管瘺口最大的完全治癒病例。由於誤服電池或其它腐蝕性物品導致的食管氣管瘺病人時有發生，雙鏡聯手、多科合作為食管氣管瘺患兒，尤其是巨大、難治性食管氣管瘺患兒的治療提供了新的治療策略。
來源：重慶醫科大學附屬兒童醫院
發佈：陽光
