香港一醫院道歉!女子被誤切子宮,原因太離譜

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日前,香港博愛醫院發生一起醫療風險警示事件,引發廣泛關注。

5月10日,該院公布了一份關於此次醫療風險警示事件的根源分析報告,詳細說明了事件經過、原因以及後續改善建議。

報告顯示,一名女病人因停經後陰道出血,2024年1月5日於該院進行抽取子宮活組織化驗,化驗結果顯示為子宮內膜癌。

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圖片來源:香港博愛醫院官網截圖

病人於2月26日在屯門醫院接受手術,切除子宮、輸卵管、卵巢及盆腔淋巴組織。

醫院其後為病人術後取出的子宮組織進行病理化驗,發現組織樣本中並無癌細胞。醫院複檢化驗樣本及進行遺傳基因測試後,顯示病人於1月5日抽取的活組織樣本中,混雜另一位確診癌症病人的活組織細胞,導致化驗結果出現偏差。

根源分析委員會調查後確認,該院職員在實驗室工作台上處理一名癌症病人的樣本時,該癌症病人部分微細樣本組織被濺到下一個樣本器皿(即涉事病人樣本所使用)上,引致發生樣本混雜的情況。

委員會認為,用來存放未被使用的樣本器皿的位置與處理樣本的工作台相連,再加上樣本器皿開口朝上擺放,設備擺放位置並不理想,需要作出改善,以減低樣本被混雜的風險。

委員會指出,工作指引規定實驗室在處理不同病人的樣本前,須先檢查清楚樣本器皿是否潔凈。雖然實驗室職員曾懷疑器皿中的樣本組織體積與記錄描述有異,但由於樣本微細並與樣本記錄描述差異不大,因此職員繼續進行化驗程序,未有進一步跟進。

對此,委員會就此次事件提出以下改善建議:

遮蓋存放未被使用的樣本器皿的位置,並將器皿開口倒轉擺放,減低病人樣本被混雜的風險;

加強實驗室職員有關處理樣本的培訓及監督,提醒職員務必仔細檢查所使用的樣本器皿,確保器皿為潔凈可用;

建立清晰的風險指引,以妥善處理樣本懷疑被混雜等實驗室風險事件;

實驗室職員應加強溝通,提升警覺性,如有疑問,應尋求上級專業意見;

改善部門現有對微細樣本的量度準則,制定更細緻的量度單位統一描述,令職員能更有效識別樣本體積的準確度。

目前,香港博愛醫院已與病人及家屬解釋調查結果,並再次就此次事件致歉。該院也會繼續跟進病人的臨床情況,並跟進及落實有關建議,防止同類事件再次發生。

來源:廣州日報

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