日前，香港博愛醫院發生一起醫療風險警示事件，引發廣泛關注。
5月10日，該院公布了一份關於此次醫療風險警示事件的根源分析報告，詳細說明了事件經過、原因以及後續改善建議。
報告顯示，一名女病人因停經後陰道出血，2024年1月5日於該院進行抽取子宮活組織化驗，化驗結果顯示為子宮內膜癌。
圖片來源：香港博愛醫院官網截圖
病人於2月26日在屯門醫院接受手術，切除子宮、輸卵管、卵巢及盆腔淋巴組織。
醫院其後為病人術後取出的子宮組織進行病理化驗，發現組織樣本中並無癌細胞。醫院複檢化驗樣本及進行遺傳基因測試後，顯示病人於1月5日抽取的活組織樣本中，混雜另一位確診癌症病人的活組織細胞，導致化驗結果出現偏差。
根源分析委員會調查後確認，該院職員在實驗室工作台上處理一名癌症病人的樣本時，該癌症病人部分微細樣本組織被濺到下一個樣本器皿（即涉事病人樣本所使用）上，引致發生樣本混雜的情況。
委員會認為，用來存放未被使用的樣本器皿的位置與處理樣本的工作台相連，再加上樣本器皿開口朝上擺放，設備擺放位置並不理想，需要作出改善，以減低樣本被混雜的風險。
委員會指出，工作指引規定實驗室在處理不同病人的樣本前，須先檢查清楚樣本器皿是否潔凈。雖然實驗室職員曾懷疑器皿中的樣本組織體積與記錄描述有異，但由於樣本微細並與樣本記錄描述差異不大，因此職員繼續進行化驗程序，未有進一步跟進。
對此，委員會就此次事件提出以下改善建議：
遮蓋存放未被使用的樣本器皿的位置，並將器皿開口倒轉擺放，減低病人樣本被混雜的風險；
加強實驗室職員有關處理樣本的培訓及監督，提醒職員務必仔細檢查所使用的樣本器皿，確保器皿為潔凈可用；
建立清晰的風險指引，以妥善處理樣本懷疑被混雜等實驗室風險事件；
實驗室職員應加強溝通，提升警覺性，如有疑問，應尋求上級專業意見；
改善部門現有對微細樣本的量度準則，制定更細緻的量度單位統一描述，令職員能更有效識別樣本體積的準確度。
目前，香港博愛醫院已與病人及家屬解釋調查結果，並再次就此次事件致歉。該院也會繼續跟進病人的臨床情況，並跟進及落實有關建議，防止同類事件再次發生。
來源：廣州日報
