腰突三：你知道腰椎間盤突出症的微創手術都有哪些嗎？

在《腰突二：腰椎間盤突出症是開刀還是保守治療？》的文章中，我們講解了腰椎間盤突出症的保守治療和手術治療選擇的問題，總的原則是掌握好適應症綜合治療，不可片面神化某一個治療方法。今天，我們一同學習一下目前腰椎間盤突出症的微創手術種類，做到對每一個治療方法有個相對全面的認識，只有了解了才不至於迷信或者全盤否定。

與傳統手術相比，微創手術具有創傷小、恢復快、療程短等優點，深受患者及醫生的重視。目前微創手術治療腰椎間盤突出症也越來越多，方法也越來越先進，隨着技術經驗的不斷積累與醫療設備的更新，微創治療腰椎間盤突出的適應證會持續擴大擁有更廣闊的發展前景，最終將擠壓傳統手術的大片空間。目前，本病的微創手術有以下幾種：

化學溶核術(chemonucleolysis,CN)

• 其基本原理是使用溶解劑將椎間盤溶解，目前國內採用較多的是膠原蛋白酶。膠原酶在溶解髓核與纖維環的同時不損傷臨近結構，不損傷細胞膜和神經細胞，不破壞其他蛋白質，能在生理酸鹼度和正常溫度下分解膠原纖維。經皮椎間盤髓核溶解術的主要優點是不進入硬膜外腔，因此不會產生常規椎間盤手術引起的硬膜外癱痕形成且治療費用較低，其優良率為70%-80%。
• 但是，同樣該技術必須嚴格掌握適應症和嚴格規範操作。一般認為該項技術主要應用於相對年輕、腰椎間盤單純膨出或突出但纖維環尚完整，且與臨床神經根刺激癥狀、體征相符合的病症。除一般手術禁忌症外，對於髓核遊離或明顯鈣化的病例以及合併椎管狹窄、側隱窩狹窄的病例也不適用。髓核溶解術的主要併發症為持續下腰痛，發生率為42%，其次是腰肌痙攣，最常見的原因為椎間隙感染。

經皮椎間盤髓核切除術(percutaneous lumbar discectomy, PLD)

• 其治療的原理是將部分髓核切割、吸出，以降低椎間盤內壓力，從而減輕對神經根及椎間盤痛覺感受器的刺激。國內報道該技術的有效率為80%-85%。
• 該技術具有創傷小、恢復快、不干擾椎管內結構、不影響脊柱穩定性、併發症少、操作簡單等優點。
• 但由於手術是在X線透視下並非直視下進行，術中無法徹底切除突出的椎間盤組織，難以得到徹底減壓;因而其適應症較局限，只限於單純性和急性椎間盤突出症。若椎間盤突出合併腰椎管狹窄或神經根管狹窄則難以開展，否則影響療效。有學者在隨機對照研究中發現其治療的有效率優良率僅為37%-67%。

關節鏡下椎間盤切除術(arthroscopy microdiscectomy, AMD）

• 內窺鏡下椎間盤摘除術與經皮椎間盤摘除術均採用經皮穿刺入路，但前者是在內窺鏡觀察，可以清晰顯示神經根管內的局部解剖結構，直視下直接切除突出的髓核組織並可以觀察神經根減壓J清況，減少了神經根損傷的機會。國內田世傑等報道268例，377次手術，隨訪191例，平2. 5年，優良率為82. 2%。
• 內窺鏡下椎間盤該術式具有創傷小，恢復快，療效肯定，不影響椎間隙高度，有利於維持脊柱穩定性等優點。
• 但是該項手術設備器械較昂貴，內窺鏡下手術技巧掌握困難，需要經過嚴格的訓練，不易普及。其主要併發症有神經根損傷、血管損傷、腰肌血腫、椎間盤炎及腸管損傷。

經皮激光椎間盤減壓術(percutaneous laser disc decompression, PLDD）

• 其基本原理是利用激光脈衝汽化燒灼髓核組織，直至燒灼的間盤組織不再回縮，洞穴直徑0. 7-1. 0cm為宜，從而降低間盤內的壓力，緩解間盤組織對神經根及脊髓的刺激，達到治療目的。程傑平等報道對221例腰椎間盤突出症的254個椎間盤應用Nd: YAG激光進行治療，17-40歲組優良率為98. 4%， 41-60歲組為85. 7 %， 61歲以上組為73.7%。
• 該術式具有操作簡便，安全有效，併發症發生率低等優點。腰椎間盤膨出者纖維環未完全破裂，是其最佳適應症；而經後縱韌帶突出型及遊離型腰椎間盤突出者為禁忌症。
• 由於該技術並非直視下進行，其缺點顯而易見，臨床治療效果與其他技術無明顯差異，且需要較昂貴的激光設備。口前國內開展較少。

射頻消融髓核成形術(nucleoplasty）

• 它是利用冷融切的低溫(約40℃)氣化技術，去除部分髓核組織而完成椎間盤內髓核組織重塑，並利用加溫(約70℃)技術使髓核內的膠原纖維氣化、收縮和固化，使椎間盤總體積縮小，從而使椎間盤內壓降低，以達到治療的目的。龍亨國等報道治療86例，優良率87. 2，有效率96. 5。
• 該手術具有操作簡單、安全、創傷小等優點，缺點是需要較高昂的設備投入。適用於伴有腰痛或下肢疼痛的輕中度椎間盤突出且動態椎管造影顯示後方的彈性結構完好的患者。纖維環還未破時減壓效果最佳，如果纖維環和後縱韌帶都已破裂則手術基本無效。對於椎間盤脫出、髓核遊離、側隱窩狹窄、椎間隙狹窄等則為禁忌症。

後路顯微內窺鏡下椎間盤切除術(microendoscopy discectomy, MED)

• MED內窺鏡手術系統由顯示系統、手術通道及手術器械組成。它將傳統的開放椎間盤摘除技術與內窺鏡技術有機地結合，與以往的經皮穿刺椎間盤鏡有着本質的不同。國內於1997年引入並開始使用。術者能夠在電視監視系統清晰而有放大作用的幫助下，更準確辨別各種組織，清楚了解硬膜囊、神經根及突出椎間盤的關係，避免損傷神經根和硬膜囊。鎮萬新等報道65例手術優良率為93. 8%。張春霖等報道隨訪1211例，隨訪時間3個月一4年，優良率為98%。
• 該類型椎間盤鏡對於極外側或椎間孔突出類型的椎間盤突出的處理相對困難，但對於中央型椎間盤突出或髓核遊離至椎管內者則相當方便，且可以進行側隱窩擴大以及椎體後緣骨贅的切除。但此術式非直視下操作，而且其顯示器圖像是平面而非立體圖像，需重新建立鏡下方位感和立體定位;因此，要求術者同時具備大量開放手術經驗和掌握顯微外科技術，才能將傳統的直視手術轉變為“手眼分離”的鏡下操作;並且手下的動作幅度要較放大的熒屏視野相應“縮小”才能準確到位地分離和切除病變組織。但由於手術操作空間有限，存在容易發生定位錯誤，工作通道狹小、不易橫向探查，容易遺漏視野外的殘餘髓核，通道末端不適應於椎板表而固定，沒有縫合硬膜器械等缺陷。而對於多節段椎間盤突出是否採用該手術尚存在爭議。

椎間盤臭氧消融術

• 臭氧治療腰椎間盤突出的作用機制，比較公認的是其可以抑制脊髓損傷感受器纖維，並且激活機體的抵抗系統，刺激抑制性中間神經元促使其釋放腦啡膚而起作用。通過臭氧使髓核細胞變性、壞死，基質纖維化，從而使髓核結構遭到破壞，髓核的體積縮小、固縮，解除對神經根的壓迫。邢學紅等採用射頻熱凝消融術聯合臭氧治療腰椎間盤突出症，隨訪3-6個月，臭氧組總有效率為70.0%。
• 國內有學者認為，該手術的適應症僅僅局限於除遊離型椎間盤突出之外的單純由椎間盤突出引起的腰痛或下肢放射痛。複發率比其他手術高，且經常需與膠原酶注射聯合。

今天主要跟大家講解為創造治療的相關知識，希望對大家有所幫助。（本文參考了《腰椎間盤突出症的微創手術治療概況》、《腰椎間盤突出症的微創治療》等相關學術專業文章）

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