探案丨看似平平無奇，卻是“作惡多端”的肺結節

• 2024-03-22 外院體檢胸部ct發現左肺下葉後基底段結片影，大小約25×15mm；前上縱隔胸腺區結節，大小約18×11mm。自訴2020-09體檢查胸ct未見肺內病灶。否認發熱、咳嗽咳痰等。予以左氧氟沙星抗感染治療10天。
• 2024-04-17 我院門診複查胸部ct：左肺下葉結片灶，大小約22mm×13mm，感染性病變可能大；兩肺小結節；前縱隔結節，較外院ct相仿。04-18pet/ct：1.左肺下葉後基底段胸膜旁見團片灶伴糖代謝異常增高，大小約為20.2×12.7mm，最大suv值約為7.0，考慮周圍型mt可能，感染性病變不除外；2.兩肺微小結節；3.前縱隔良性病變。
• 2024-04-22 我院胸外科門診予左氧氟沙星治療1周，05-20複查胸部ct：左肺下葉結片灶，大小約21mm×13mm，較前24-04-17片密度變實；兩肺小結節；前縱隔結節，較前相仿。為進一步明確左肺下葉病灶性質，05-21收入我科。

• t 36.2℃，p 70次/分，r 18次/分，bp 122/76mmhg。
• 神清，雙肺未及乾濕羅音，心律齊，心前區未聞及雜音，腹軟無壓痛，雙下肢不腫。

• 血常規：wbc 4.67×10⁹/l，n 64.4%，l 31.4%， plt 154×10⁹/l ，hb 130g/l。
• 炎症標誌物：hscrp 1.5mg/l，esr 16mm/h，pct 0.03ng/ml。
• 生化：alt/ast 15/23u/l，ldh 188u/l，alb 45g/l，cr 63μmol/l，ck 155u/l，ck-mm 141u/l。
• t-spot.tb a/b  0/0（陰性/陽性對照  0/180），隱球菌莢膜抗原、g試驗、gm試驗、ebv-dna、cmv-dna 均陰性。
• 免疫球蛋白：igg 19.41g/l，iga/igm/ige/igg4正常。
• 腫瘤標誌物：nse 48.8ng/ml，余正常。免疫固定電泳陰性。
• 自身抗體：ana 顆粒1：320，抗ss-a抗體（+）。

1. 腫瘤性病變：如肺腺癌，該患者抗感染治療無效，病程中否認發熱、咳嗽、咳痰、咯血等不適，肺部病灶進展不快，pet-ct提示左肺下葉後基底段周圍型mt可能，感染性病變不除外。需警惕肺部惡性腫瘤，可進一步行肺組織活檢明確病理學診斷。
2. 肺感染性疾病：患者左肺下葉胸膜下實性病灶，進展緩慢，病程中無發熱、咳嗽咳痰、咯血等不適，常規抗細菌感染治療無效，需考慮真菌感染及慢性低毒力病原體可能，如隱球菌、麴黴、分枝桿菌、諾卡菌等，患者隱球菌莢膜抗原、g試驗、gm試驗、炎症指標、t-spot均正常，可進一步行痰、支氣管鏡灌洗液等呼吸道標本塗片及延長培養、mngs進一步診斷。
3. anca相關性血管炎：anca相關性血管炎的肺內表現多變，可表現為多發大小不一結節或腫塊，片狀浸潤性病灶，胸膜下分布明顯，其次為血管周圍受累，病灶易變和反覆。本例患者表現為胸膜下實性結節病灶，伴多發微小結節，抗感染治療無效，需鑒別肉芽腫性多血管炎肺部受累，但該患者anca陰性，病灶較為單一，與血管炎肺部受損不符，需進一步肺組織病理協助診斷。

• 2024-05-22 行ct引導下左下肺病灶穿刺活檢。肺組織塗片找細菌、真菌、抗酸桿菌陰性，xpert.tb陰性。
• 2024-05-23 肺組織初步病理：肺組織實變，伴較多淋巴細胞浸潤。
• 2024-05-26 肺組織 mngs（05-22採樣）：陰性。
• 2024-05-28 出院，暫予多西環素0.1g q12h+smz-co 0.96g bid口服抗感染；囑待肺組織免疫組化及抗酸染色結果回報後至我科門診隨訪制定下一步診療方案。

• 2024-06-06 肺組織細菌、真菌培養（05-22採樣）：陰性
• 2024-06-06 肺組織病理（05-22採樣）：肺組織實變，伴較多淋巴細胞浸潤，可見到單核樣b細胞及淋巴上皮病變，免疫組化結果示以b淋巴細胞為主，基因檢測示檢出ig克隆性重排，考慮黏膜相關淋巴組織結外邊緣區淋巴瘤（malt淋巴瘤）。

• 2024-06-11 我院血液科住院，行骨髓穿刺+活檢術。
• 2024-06-17 骨髓活檢病理：免疫組化結果示漿細胞數目不增多，淋巴細胞數目稍增多，以b淋巴細胞為主，約佔骨髓有核細胞的10%，主要位於骨小梁旁，參考其病史，傾向b細胞淋巴瘤累及骨髓。

• 2024-07-03 行第一周期佳羅華1g d1，聯合奧布替尼150mg qd，並予預防irr治療。治療順利，無不適，2024-07-04出院。
• 2024-07-08 電話隨訪：體溫平，無咳嗽咳痰，體重無明顯下降，待第2周期治療。

淋巴瘤：肺黏膜相關淋巴組織結外邊緣區b淋巴細胞淋巴瘤（ia期 臨床分型a組）

患者中老年女性，體檢發現左下肺結節2月；ct見左肺下葉結片灶；抗感染治療無效。肺穿刺病理：黏膜相關淋巴組織結外邊緣區淋巴瘤（malt淋巴瘤），骨髓活檢病理：b細胞淋巴瘤累及骨髓。至血液科行免疫+靶向治療，故肺黏膜相關淋巴組織結外邊緣區b淋巴細胞淋巴瘤（pmzl-malt）診斷成立。

1. 黏膜相關淋巴組織（ mucosa-associated lymphoid tissue，malt）結外邊緣區b淋巴細胞淋巴瘤是一種罕見的淋巴瘤類型，可發生於任何粘膜部位，最常見的發病部位是胃，其次是腸，但肺黏膜相關淋巴組織結外邊緣區b淋巴細胞淋巴瘤(pulmonary marginal zone b-cell lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue, pmzl-malt）在各部位malt淋巴瘤中佔比很低，其中肺作為起病部位的黏膜相關淋巴瘤極為少見[1]。幽門螺桿菌（hp）感染及其持續的抗原刺激是胃malt淋巴瘤的主要病因和發病機制。但現今還沒有找到pmzl-malt的確切病因與發病機制，多認為其發展是對各種抗原刺激的一種反應，從而引起淋巴組織積聚，這些刺激包括吸煙、肺部感染、自身免疫性疾病等[3]。pmzl-malt在中老年群體中易發，一些pmzl-malt患者可能有一些呼吸道癥狀，如咳嗽、胸悶胸痛、輕度呼吸困難和咯血等[2]。然而，這些癥狀都是非特異性的，大約一半以上的患者無癥狀，通常體檢發現肺部腫塊（或陰影）。若腫瘤性淋巴樣細胞累及支氣管壁，多出現咳嗽、咳痰、氣促等癥狀。實驗室檢查多缺乏特異性，對本病的診斷意義不大。
2. pmzl-malt因其罕見性及肺特異性臨床表現極易造成誤診，常規影像或實驗室檢查敏感性差，病理是診斷金標準。pmzl-malt存在多樣化的影像學表現，但最常見的ct表現有三種：1.單發或多發的結節或腫塊影；2.大小不等的實變影；3.前兩種混合存在[4]。本例患者肺部ct表現為單發的腫塊影，與pmzl-malt影像學特徵相符，但不具有特異性，最終確診需通過病理，pmzl-malt在病理形態學上主要表現為病變處正常肺組織結構破壞，由單一成分的小淋巴樣腫瘤細胞瀰漫性浸潤，或界限不甚清楚的模糊結節，融合成片。周邊肺組織中見腫瘤細胞的浸潤性生長，形成淋巴樣細胞結節。腫瘤細胞浸潤性生長的另外一個表現形式為淋巴上皮病變，為特徵性的，但非特異性，可以在非腫瘤性的肺淋巴樣細胞浸潤病變時出現[5]。本例患者的組織學改變比較典型，符合pmzl-malt診斷。
3. pmzl-malt為惰性臨床過程的低級別淋巴瘤，主要的治療方案可以利妥昔單抗、主要受累部位放療（isrt）、手術切除，對於疾病部位比較廣泛的患者，可考慮全身治療。如果病灶局限可行小劑量放療，如能早發現、早診斷、早治療，則能大幅度提高患者生存率及生活質量[6]。本例患者雖肺內病灶較為局限，但淋巴瘤累及骨髓，選擇奧妥珠單抗+奧布替尼靶向治療，目前第一周期治療結束，繼續隨訪，行下一周期治療。