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【居家康复第48讲】腰椎间盘突出症是指腰椎间盘发生退行性改变以后，在外力作用下，纤维环部分或全部破裂，单独或者连同髓核、软骨终板向外突出，从而压迫了腰椎内神经根、血管、脊髓或马尾神经所致的一系列临床症状。腰椎间盘突出症骨科的常见病和多发病，是引起腰腿痛的最常见原因。目前针对腰椎间盘突出症的治疗，医生一般都会考虑保守治疗、介入治疗、微创手术以及开放性融合手术，使病人得到最佳的治疗。一般来说，除非腰椎间盘突出症严重影响工作、生活，疼痛无法忍受，或者出现马尾神经损伤等情况下才需要手术，如果症状不太严重，通常采用保守治疗。但很多患者在选择非保守治疗方案时，尤其是微创手术和开放性融合手术之间，始终难以抉择。借此机会，下面笔者就来说说当患腰椎间盘突出症时，选微创手术还是开放性融合手术以及是否一定要进行手术。
微创手术是通过很小的手术创伤将突出的压迫神经的椎间盘去除，手术最显著的优势就是创伤小，术后患者恢复快，包括经皮内窥镜下腰椎间盘摘除术（PELD）和显微内窥镜下腰椎间盘摘除术（MED），但MED手术创伤比PELD稍大。但椎间盘突出属于退行性疾病，是人体老化后引起的疾病，椎间盘的退变是随着年龄而发生的，正常人的腰椎间盘在25岁完全成熟达到巅峰，之后就开始逐渐退化了，这种趋势是难以逆转的，即便进行手术，椎间盘的退变以及间隙的变窄、纤维环的破坏是达不到完全修复的，因此，微创手术即便有着这样或那样的优点，仍然存在约有20%的复发率，也存在腰椎不稳的可能性。
开放性融合手术是将突出的椎间盘的椎间隙比较彻底的清除，植入骨或骨材料，未来该段间隙内会长成骨性连接。说的简单的就是把突出椎间盘切除和髓核摘除或者把它们全部切除，然后空出的位置植入一个自己的骨头或者人工的椎间盘，最后让这两节腰椎融合到一起，可以说开放性融合手术是腰椎该节段的终极手术。但融合的临近节段，尤其是上一节段，因压力增大，容易引起椎间盘突出，也就是说我们要面临腰椎间盘突出症复发的问题，导致临近节段退变需要再次手术，虽然说这种情况发生率较小，但还是存在可能性的。
我们知道椎间盘生理结构病变几乎不可自然逆转，手术治疗也同样的道理，效果无非是做完之后更快更大程度解除了神经压迫，从而消除疼痛等症状，但是并不能从根本性解决问题。因此，腰椎间盘突出是选择微创还是开放性融合内固定，需要综合考虑患者的病情以及患者的意愿，如果患者想最大限度的减少再手术率，可选择融合内固定，如果想解决症状，最小程度的破坏健康组织，想将终极手术留给未来可能出现的新技术，可选择微创手术。但是手术也不是万能的，无论是微创手术还是开放性手术都存在风险以及医源性创伤，应以完全为重，尽量避免未来再次手术。因此，笔者的建议是，能不做手术就不做手术，能做小手术就不做大手术。如果非要手术，那么在相同疗效前提下微创为先，在同样疗效首选更微创的方法是腰椎间盘突出治疗的一个原则。
我们在选择微创还是融合内固定时，还应考虑医院设备条件和医生的技术水平。因为微创和融合内固定手术都需要一定的设备条件和技术水平，但由于医疗卫生条件发展不平衡，并不是每个医院都有相应的设备和技术水平。手术经验丰富的医生可以驾驭较多手术适应症，但并不是每个医生都能熟练操作这两类手术。另外，如果使用内固定的方法，根据国产和进口器械的不同，费用在6—9万之间。而做腰椎间盘突出的微创手术，则是根据耗材的多少来决定价格，现在随着材料水平的提高，一般需要四万多。
综合来说，并不是所有的腰椎间盘突出患者都需要手术，至于选择微创手术还是融合内固定手术，最主要还是看我们自身的腰椎情况，以及结合医院设备条件和医生的技术水平、自身的经济状况和个人意愿，并在医生的建议下进行选择。
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延伸阅读：
1、《要确诊腰椎间盘突出到底是做X片、CT还是磁共振？看完你就懂了》
2、《得了腰椎间盘突出，到底该保守治疗还是手术？给你靠谱的回答！》
参考文献：1、《外科学》陈孝平、汪建平主编，p753~757
2、《疾病康复》张绍岚主编，p174~180
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