双镜联手堵大洞
多科合作显神通
重医附属儿童医院成功救治一名巨大食管气管瘘患儿！
“感谢儿童医院的医生们！”最近，一通感谢电话勾起了重医附属儿童医院耳鼻喉科、消化科医生们的记忆。
来自贵州的1岁小朋友宸宸（化名）在玩耍时误食纽扣电池，由于当时家长不在身边，不知此事。1周后，宸宸出现声嘶、咳嗽、低热、喉咙有痰，到当地门诊完善胸片提示食管异物，医生在全麻下进行食道镜异物取出术，术中发现“电池嵌顿区域（距门齿14cm）前臂及两侧食管粘膜环形烧伤，累及部分肌层”，在院外留置胃管并紧急转院来到重医附属儿童医院渝中院区消化科继续治疗。
入院当天晚上，宸宸病情危重，出现呛咳、呼吸费力、呻吟、唇周发绀，吸氧下氧饱和度下降。请ICU急会诊并给与积极处理后，宸宸发绀情况才有所好转。经过急诊胸部CT平扫和气道重建检查，医生发现患儿食管中上段局部变窄，疑与气管相通，怀疑是食管气管瘘。
为找到“元凶”，呼吸科医生通过纤维支气管镜、消化科医生通过胃镜检查，均证实患儿存在食管气管瘘。医生立即给孩子植入鼻胃营养管补充肠内营养、积极抗感染、支持治疗。
巨大食管气管瘘（置入鼻空肠营养管后）
由于宸宸反复出现泵奶后阵阵呛咳、面色涨红、喉间痰响、喘憋、间断发热、肺部感染加重等情况，消化科第一时间启动全院多学科会诊，与耳鼻咽喉头颈外科、呼吸科、胸心外科、感染科、麻醉科、营养科、放射科、重症医学科的专家们一起讨论病情。宸宸的气管食管已形成约4cm巨大瘘口（瘘口近端距门齿12cm，远端距门齿16cm），相当于食管和气管中有一段没有“承重墙”，提示纽扣电池所致的液化坏死在继续加重，瘘口邻近大动脉，如腐蚀大动脉，则随时有生命危险。由于肠内营养困难，且有导致肺炎加重风险，专家们建议暂时给患儿进行全静脉营养，必要时进行腹腔镜下造瘘置入空肠管喂养。
对于巨大食管气管瘘问题，若按传统开胸修补手术来治疗，手术创伤很大，术后食管狭窄和气管软化并发症发生风险特别大，而且这些并发症要经历漫长的治疗过程。若进行硬质镜下气管支架置入手术来治疗，手术创伤不大，但术后金属支架可能损伤周围大血管，导致危及生命的大出血，而且金属支架取出困难。
耳鼻咽喉头颈外科副主任唐新业深思熟虑后，为宸宸提出新方案，经气管切开植入T型管（硅酮支架）封堵瘘口，以T管作为支架，造瘘口周围组织沿T管爬行生长，术后1月左右气管、食管同时愈合，而且T管对周围重要器官无损伤，取出T管就较为简单了，避免传统开胸手术和放置金属支架。
通过充分的术前准备，唐新业副主任带领的耳鼻咽喉头颈外科团队和消化科詹学主任带领的消化内镜团队携手，在麻醉科、重症医学科等多科室协作下，为宸宸进行了胃镜引导下置入鼻空肠营养管+T型管（硅酮支架）安置手术。
T型管安置术
T型管（硅酮支架）安置作为一个新开展的高难度喉部手术，对麻醉医生挑战极大。这类患儿在术前就有不同程度的气道狭窄以及呼吸困难的表现，麻醉后喉梗阻症状有可能进一步加重；喉部的手术区域特殊，手术医生和麻醉医生需共用气道，手术医生在气道内进行手术操作，而麻醉医生需通过气道控制呼吸、维持氧合，这对麻醉医生来说难度极大，既要维持足够的麻醉深度，又要保证患儿充分的供氧，还要配合手术医生的操作。
T型管安置后
在充分评估患儿情况、了解手术进程、与手术医生反复沟通、完善麻醉预案后，麻醉科气道管理组组长刘剑霞医生配合手术医生安全完成手术，术中宸宸生命体征平稳，术后苏醒舒适。
手术后的小宸宸
术后，宸宸在ICU、耳鼻咽喉科病房接受了精心的治疗和护理，消化科实时为宸宸维护鼻空肠管情况并调整营养支持方案。在闯过了感染、血栓、鼻空肠管脱落及堵塞等多重难关后，奇迹发生了，术后4个月，宸宸复查内镜，巨大的食管气管瘘口已经完全愈合。医生为宸宸拔出T管、关闭气道切口，手术效果非常好。目前，宸宸已经可以正常进食，以后可以像正常孩子一样健康成长了。
术后3月复查
术后4月复查，瘘口完全愈合
据文献查阅，宸宸是目前国内年龄最小、食管气管瘘口最大的完全治愈病例。由于误服电池或其它腐蚀性物品导致的食管气管瘘病人时有发生，双镜联手、多科合作为食管气管瘘患儿，尤其是巨大、难治性食管气管瘘患儿的治疗提供了新的治疗策略。
来源：重庆医科大学附属儿童医院
发布：阳光
