探案丨看似平平无奇，却是“作恶多端”的肺结节

• 2024-03-22 外院体检胸部ct发现左肺下叶后基底段结片影，大小约25×15mm；前上纵隔胸腺区结节，大小约18×11mm。自诉2020-09体检查胸ct未见肺内病灶。否认发热、咳嗽咳痰等。予以左氧氟沙星抗感染治疗10天。
• 2024-04-17 我院门诊复查胸部ct：左肺下叶结片灶，大小约22mm×13mm，感染性病变可能大；两肺小结节；前纵隔结节，较外院ct相仿。04-18pet/ct：1.左肺下叶后基底段胸膜旁见团片灶伴糖代谢异常增高，大小约为20.2×12.7mm，最大suv值约为7.0，考虑周围型mt可能，感染性病变不除外；2.两肺微小结节；3.前纵隔良性病变。
• 2024-04-22 我院胸外科门诊予左氧氟沙星治疗1周，05-20复查胸部ct：左肺下叶结片灶，大小约21mm×13mm，较前24-04-17片密度变实；两肺小结节；前纵隔结节，较前相仿。为进一步明确左肺下叶病灶性质，05-21收入我科。

• t 36.2℃，p 70次/分，r 18次/分，bp 122/76mmhg。
• 神清，双肺未及干湿罗音，心律齐，心前区未闻及杂音，腹软无压痛，双下肢不肿。

• 血常规：wbc 4.67×10⁹/l，n 64.4%，l 31.4%， plt 154×10⁹/l ，hb 130g/l。
• 炎症标志物：hscrp 1.5mg/l，esr 16mm/h，pct 0.03ng/ml。
• 生化：alt/ast 15/23u/l，ldh 188u/l，alb 45g/l，cr 63μmol/l，ck 155u/l，ck-mm 141u/l。
• t-spot.tb a/b  0/0（阴性/阳性对照  0/180），隐球菌荚膜抗原、g试验、gm试验、ebv-dna、cmv-dna 均阴性。
• 免疫球蛋白：igg 19.41g/l，iga/igm/ige/igg4正常。
• 肿瘤标志物：nse 48.8ng/ml，余正常。免疫固定电泳阴性。
• 自身抗体：ana 颗粒1：320，抗ss-a抗体（+）。

1. 肿瘤性病变：如肺腺癌，该患者抗感染治疗无效，病程中否认发热、咳嗽、咳痰、咯血等不适，肺部病灶进展不快，pet-ct提示左肺下叶后基底段周围型mt可能，感染性病变不除外。需警惕肺部恶性肿瘤，可进一步行肺组织活检明确病理学诊断。
2. 肺感染性疾病：患者左肺下叶胸膜下实性病灶，进展缓慢，病程中无发热、咳嗽咳痰、咯血等不适，常规抗细菌感染治疗无效，需考虑真菌感染及慢性低毒力病原体可能，如隐球菌、曲霉、分枝杆菌、诺卡菌等，患者隐球菌荚膜抗原、g试验、gm试验、炎症指标、t-spot均正常，可进一步行痰、支气管镜灌洗液等呼吸道标本涂片及延长培养、mngs进一步诊断。
3. anca相关性血管炎：anca相关性血管炎的肺内表现多变，可表现为多发大小不一结节或肿块，片状浸润性病灶，胸膜下分布明显，其次为血管周围受累，病灶易变和反复。本例患者表现为胸膜下实性结节病灶，伴多发微小结节，抗感染治疗无效，需鉴别肉芽肿性多血管炎肺部受累，但该患者anca阴性，病灶较为单一，与血管炎肺部受损不符，需进一步肺组织病理协助诊断。

• 2024-05-22 行ct引导下左下肺病灶穿刺活检。肺组织涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌阴性，xpert.tb阴性。
• 2024-05-23 肺组织初步病理：肺组织实变，伴较多淋巴细胞浸润。
• 2024-05-26 肺组织 mngs（05-22采样）：阴性。
• 2024-05-28 出院，暂予多西环素0.1g q12h+smz-co 0.96g bid口服抗感染；嘱待肺组织免疫组化及抗酸染色结果回报后至我科门诊随访制定下一步诊疗方案。

• 2024-06-06 肺组织细菌、真菌培养（05-22采样）：阴性
• 2024-06-06 肺组织病理（05-22采样）：肺组织实变，伴较多淋巴细胞浸润，可见到单核样b细胞及淋巴上皮病变，免疫组化结果示以b淋巴细胞为主，基因检测示检出ig克隆性重排，考虑黏膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤（malt淋巴瘤）。

• 2024-06-11 我院血液科住院，行骨髓穿刺+活检术。
• 2024-06-17 骨髓活检病理：免疫组化结果示浆细胞数目不增多，淋巴细胞数目稍增多，以b淋巴细胞为主，约占骨髓有核细胞的10%，主要位于骨小梁旁，参考其病史，倾向b细胞淋巴瘤累及骨髓。

• 2024-07-03 行第一周期佳罗华1g d1，联合奥布替尼150mg qd，并予预防irr治疗。治疗顺利，无不适，2024-07-04出院。
• 2024-07-08 电话随访：体温平，无咳嗽咳痰，体重无明显下降，待第2周期治疗。

淋巴瘤：肺黏膜相关淋巴组织结外边缘区b淋巴细胞淋巴瘤（ia期 临床分型a组）

患者中老年女性，体检发现左下肺结节2月；ct见左肺下叶结片灶；抗感染治疗无效。肺穿刺病理：黏膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤（malt淋巴瘤），骨髓活检病理：b细胞淋巴瘤累及骨髓。至血液科行免疫+靶向治疗，故肺黏膜相关淋巴组织结外边缘区b淋巴细胞淋巴瘤（pmzl-malt）诊断成立。

1. 黏膜相关淋巴组织（ mucosa-associated lymphoid tissue，malt）结外边缘区b淋巴细胞淋巴瘤是一种罕见的淋巴瘤类型，可发生于任何粘膜部位，最常见的发病部位是胃，其次是肠，但肺黏膜相关淋巴组织结外边缘区b淋巴细胞淋巴瘤(pulmonary marginal zone b-cell lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue, pmzl-malt）在各部位malt淋巴瘤中占比很低，其中肺作为起病部位的黏膜相关淋巴瘤极为少见[1]。幽门螺杆菌（hp）感染及其持续的抗原刺激是胃malt淋巴瘤的主要病因和发病机制。但现今还没有找到pmzl-malt的确切病因与发病机制，多认为其发展是对各种抗原刺激的一种反应，从而引起淋巴组织积聚，这些刺激包括吸烟、肺部感染、自身免疫性疾病等[3]。pmzl-malt在中老年群体中易发，一些pmzl-malt患者可能有一些呼吸道症状，如咳嗽、胸闷胸痛、轻度呼吸困难和咯血等[2]。然而，这些症状都是非特异性的，大约一半以上的患者无症状，通常体检发现肺部肿块（或阴影）。若肿瘤性淋巴样细胞累及支气管壁，多出现咳嗽、咳痰、气促等症状。实验室检查多缺乏特异性，对本病的诊断意义不大。
2. pmzl-malt因其罕见性及肺特异性临床表现极易造成误诊，常规影像或实验室检查敏感性差，病理是诊断金标准。pmzl-malt存在多样化的影像学表现，但最常见的ct表现有三种：1.单发或多发的结节或肿块影；2.大小不等的实变影；3.前两种混合存在[4]。本例患者肺部ct表现为单发的肿块影，与pmzl-malt影像学特征相符，但不具有特异性，最终确诊需通过病理，pmzl-malt在病理形态学上主要表现为病变处正常肺组织结构破坏，由单一成分的小淋巴样肿瘤细胞弥漫性浸润，或界限不甚清楚的模糊结节，融合成片。周边肺组织中见肿瘤细胞的浸润性生长，形成淋巴样细胞结节。肿瘤细胞浸润性生长的另外一个表现形式为淋巴上皮病变，为特征性的，但非特异性，可以在非肿瘤性的肺淋巴样细胞浸润病变时出现[5]。本例患者的组织学改变比较典型，符合pmzl-malt诊断。
3. pmzl-malt为惰性临床过程的低级别淋巴瘤，主要的治疗方案可以利妥昔单抗、主要受累部位放疗（isrt）、手术切除，对于疾病部位比较广泛的患者，可考虑全身治疗。如果病灶局限可行小剂量放疗，如能早发现、早诊断、早治疗，则能大幅度提高患者生存率及生活质量[6]。本例患者虽肺内病灶较为局限，但淋巴瘤累及骨髓，选择奥妥珠单抗+奥布替尼靶向治疗，目前第一周期治疗结束，继续随访，行下一周期治疗。