作者：杏林之聲
專家簡介：呂碧濤，醫學博士、碩士研究生導師，現為上海長征醫院脊柱三科副主任醫師、副教授、病區組長。
腰椎間盤突出症是較為常見的疾患之一，椎間盤相當於兩個相鄰椎節之間的「軟墊」，在人體運動時起到緩解震蕩的作用。椎間盤由外圍的纖維環和中心的髓核組成。纖維環牢固地將椎體連接在一起，具有較大的彈性和堅韌性，起承受壓力和防止髓核溢出的作用。髓核為白色膠狀物質，富有彈性。一旦纖維環發生破裂，那麼髓核就會脫離原有位置，形成突出，當突出壓迫神經產生臨床癥狀時，才稱之為腰椎間盤突出症。只有椎間盤突出，沒有壓迫神經，沒有臨床癥狀的，不能診斷為腰椎間盤突出症，這種情況不需要手術治療，可以密切隨訪，積極康復鍛煉，避免椎間盤突出進一步加重導致神經壓迫。
引起腰椎間盤突出的主要原因是：年齡增大、長期勞累、不良生活習慣、外傷等因素作用下，椎間盤發生退變、髓核含水量降低，引起椎間高度下降、椎間小關節鬆動，纖維環退變、牢固程度降低，在輕微外傷誘因的進一步促進下，纖維環破裂，髓核沿纖維環破口突出，因此該疾病多發生於老年人，但現代生活節奏快，年輕人群中的發病率逐年增高。椎間盤突出，相應的椎間高度會下降，刺激竇椎神經，會導致腰痛癥狀；如果突出比較嚴重，壓迫神經根，會出現坐骨神經痛癥狀（疼痛呈放射性，由臀部、大腿後外側、小腿外側至足背或足底）；如果突出進一步加重或神經壓迫時間過長，會導致足下垂（足趾或足踝不能背伸，行走時呈跛行步態）和馬尾神經綜合征（大小便功能障礙，鞍區感覺異常、性功能障礙），此時需要儘快手術治療。
那麼得了腰椎間盤突出症該怎麼治療呢？
治療可分為保守治療和手術治療：
保守治療：急性發作期可選擇卧床休息、牽引、對症口服或靜脈注射藥物等，多數病人能得到癥狀臨時緩解。癥狀緩解期可繼續口服藥物，加強腰背肌功能練習，改變不良生活方式等加以治療。保守治療主要適用於：①年輕、初次發作或病程較短者；②癥狀較輕，休息後癥狀可自行緩解者；③影像學檢查無明顯椎管狹窄。
手術治療：對於有以下情況之一的患者，則需要進行手術治療：①腰腿痛癥狀嚴重，反覆發作，經3個月保守治療無效，且病情逐漸加重，影響工作和生活者；②出現馬尾神經綜合征或足下垂，應儘快手術治療。
那麼腰椎間盤突出症的手術方式該如何選擇？手術方式可分為開放手術和微創手術。我們首先了解一下各種手術方式的優缺點。
開放手術方法又分為單純髓核摘除術、腰椎後路減壓植骨融合內固定術。30年之前，單純髓核摘除術是治療腰椎間盤突出症的主要術式，其方法為在腰椎的後方開個「小窗」，或者更大範圍地去掉椎管後方的骨結構，這樣打開椎管牽拉開神經以後就可以看到椎間盤突出的部分，在直視下直接將突出的髓核組織摘除，其優點是手術費用少，缺點是術後需要卧床休息至少8周，日後存在複發、腰椎不穩、不能緩解腰痛的可能。針對單純髓核摘除術的缺點，後來出現了腰椎後路減壓植骨融合內固定術，該術式目前是治療腰椎間盤突出症的主流術式，該術式需要經椎弓根置入鈦質螺釘，並以鈦棒連接，利於對突出的椎間盤組織充分切除，徹底去除對神經組織的壓迫，同時恢復椎間高度，其優點是神經減壓充分、療效可靠、不複發，能同時緩解腰痛和腿痛，術後1周即可下床活動，其缺點是手術創傷較大、費用高。
微創手術：微創手術的方法有很多種，主要包括經皮穿刺椎間盤消融術（利用臭氧、激光、化學溶解等方法使突出的椎間盤迴縮）和內鏡技術。前者由於療效不可靠，已逐漸退出歷史舞台，這裡主要介紹內鏡技術。內鏡技術按入路不同，又可分為經椎間孔入路及經椎板間入路內鏡微創技術，基本方法為在病人皮膚表面做一個很小的切口，將孔鏡放入椎間孔或者椎板間，通過配套的手術器械將突出的突出的髓核組織摘除，達到解除神經壓迫的目的。微創技術創傷小，術後恢復快，費用較低，但不是所有腰椎間盤突出症的患者都適合微創技術，微創技術有其局限性，術後不能有效緩解腰痛，術中可能不能徹底摘除突出的髓核，術後存在一定的椎間盤突出複發的可能性。腰椎間盤突出症實施內鏡下微創手術一般需符合以下條件：（1）單節段腰椎間盤突出，以下肢放射痛為主要癥狀，而腰痛不明顯；（2）突出的節段無滑脫或不穩等；（3）單純的側隱窩、椎間孔狹窄引起的神經根受壓者。對於老年患者，一般椎間盤突出合併後方的黃韌帶肥厚，椎管狹窄明顯，一般也不適合內鏡微創技術。
圖 1 經椎間孔入路微創技術
圖 2 腰後路減壓植骨融合內固定術
總之，對於大多數腰椎間盤突出的患者，前期都可以進行正規保守治療，對症口服藥物，避免久坐和彎腰負重，在癥狀緩解期加強腰背肌功能練習；只有對於出現手術適應症的患者才推薦進行手術治療，如果出現馬尾神經受損或足下垂的表現，則建議儘快手術治療。一般情況下，對於單節段腰椎間盤突出的年青患者，以下肢放射痛為主要癥狀，而無明顯腰痛，建議進行微創治療，但若是存在椎管狹窄、多節段突出、合併滑脫等複雜情況的患者，則推薦進行傳統手術治療。具體的手術方案需要具體評估病情後制定出個性化的治療方案，才能達到最好的治療效果。
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